カテーテル検査のあとに青い足趾―コレステロール塞栓症が残す「好酸球」と「補体」の足跡
第103回医師国家試験 A問題 第50問
国試問題にチャレンジ
60歳の男性。腎機能の低下について他科からのコンサルテーションを受けた。5年前から年に数回胸痛を訴えており，最近頻度が増加したので，1週前に精査のため入院した。6日前に心臓カテーテル検査で1枝病変が確認された。3日前から血清クレアチニンの上昇が認められ，徐々に悪化している。昨日から第2趾先端部に疼痛を伴う紫色の変色が認められた。30歳から高血圧で降圧薬の投与を受けている。40歳から糖尿病で経口糖尿病薬の投与を受けている。喫煙は30本/日を30年間。飲酒はビール大瓶2本/日を25年間。意識は清明。身長170cm，体重95kg。体温37.2℃。脈拍72/分，整。血圧160/90mmHg。尿所見：蛋白1＋，糖1＋，潜血3＋。血液所見：赤血球420万，Hb 14g/dL，Ht 42％，白血球7,000，血小板14万。血液生化学所見：血糖180mg/dL，HbA1c 7.5％，総蛋白7.0g/dL，アルブミン4.5g/dL，尿素窒素70mg/dL，クレアチニン5.2mg/dL，尿酸8.0mg/dL，総コレステロール310mg/dL，トリグリセリド220mg/dL，総ビリルビン1.0mg/dL，直接ビリルビン0.5 mg/dL，AST 32IU/L，ALT 25IU/L，LD〈LDH〉480IU/L（基準176～353），ALP 250IU/L（基準115～359），Na 141mEq/L，K 5.2mEq/L，Cl 102mEq/L，Ca 9.0mg/dL，P 5.1mg/dL。CRP 1.2mg/dL。 この病態でみられるのはどれか。2つ選べ。
- a.補体低下
- b.IgA上昇
- c.ASLO上昇
- d.ANCA陽性
- e.好酸球増加
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
動脈硬化の危険因子を多く持つ患者が血管内カテーテル操作を受けた数日〜数週後に、進行性の腎機能障害とblue toeや網状皮斑が出現した場合は、コレステロール塞栓症を考えます。大動脈の粥腫から遊離したコレステロール結晶が小動脈を閉塞して炎症を起こすため、好酸球増加と補体低下が代表的な検査所見となり、微熱やCRP上昇も伴います。造影剤腎症は24〜48時間で発症し数日でピークを迎えて回復することが多く、皮膚症状を欠く点で区別でき、IgA上昇はIgA腎症、ASLO上昇は溶連菌感染後急性糸球体腎炎、ANCA陽性はANCA関連血管炎の所見です。確定診断は生検でのcholesterol cleftで、特異的治療はなく予後不良のため、ハイリスク患者の血管内操作後には皮膚所見まで含めた注意深い観察が重要です。
解答・解説
正解はa, eです
所見の整理
・背景：60歳男性。高血圧（30歳から）、2型糖尿病（40歳から、HbA1c 7.5%）、重喫煙（30本/日×30年＝ブリンクマン指数900）、脂質異常症（総コレステロール310 mg/dL、トリグリセリド220 mg/dL）、肥満（BMI約33）、多量飲酒。いずれも動脈硬化の強い危険因子であり、冠動脈疾患（労作性狭心症の増悪、1枝病変）もすでに存在する。全身の大動脈にも粥状硬化（アテローム）が進んでいると推定される。 ・経過：心臓カテーテル検査（6日前）の3日後から血清クレアチニンが上昇し、その後も徐々に悪化している。検査後数日たってからの進行性の腎機能障害である。 ・皮膚所見：前日から第2趾先端に疼痛を伴う紫色の変色が出現した。足趾の末梢小動脈が閉塞して起こる blue toe（ブルートウ、青色趾）と考えられる。足背動脈などの太い動脈の拍動が保たれていても起こる点が特徴である。 ・検査：尿素窒素70 mg/dL、クレアチニン5.2 mg/dL、K 5.2 mEq/L、P 5.1 mg/dLと高度の腎機能障害。尿蛋白1＋、潜血3＋。LD軽度上昇、CRP 1.2 mg/dLと軽度の炎症反応。体温37.2℃の微熱。
診断へのプロセス
血管内カテーテル操作後に生じた腎機能障害では、造影剤腎症とコレステロール塞栓症を鑑別する必要がある。 ・造影剤腎症：造影剤投与後24〜48時間以内にクレアチニンが上昇し始め、3〜5日前後でピークに達したのち、多くは1〜2週間で回復に向かう。皮膚症状は伴わない。 ・コレステロール塞栓症：カテーテルやガイドワイヤーが大動脈壁の粥腫（プラーク）を擦ることで、内部のコレステロール結晶が剥がれて血流に乗り、腎臓・皮膚・消化管などの直径の小さな動脈（100〜200μm程度）に詰まる。腎機能障害は数日〜数週間かけて段階的・進行性に悪化し、回復しにくい。blue toe や網状皮斑（リベド：皮膚の網目状の紫色斑）などの皮膚所見、微熱やCRP上昇などの全身炎症を伴う。 本例は、腎機能障害が発症後も「徐々に悪化」しており、同時期に blue toe が出現していることから、コレステロール塞栓症と診断するのが妥当である。
設問の考え方
コレステロール塞栓症では、詰まったコレステロール結晶が異物として血管壁に炎症反応を引き起こす。この炎症の過程で補体系が活性化・消費されて血清補体価が低下し、また好酸球が動員されて末梢血好酸球が増加する。これらはコレステロール塞栓症を示唆する代表的な検査所見である。一方、各種の糸球体腎炎や血管炎に特徴的な免疫学的マーカー（IgA、ASLO、ANCA）は、本症では通常みられない。
選択肢考察
- ○a. 補体低下
正しい。塞栓したコレステロール結晶は血管内で補体系を活性化させ、C3・C4や血清補体価（CH50）が消費性に低下することがある。好酸球増加と並ぶコレステロール塞栓症の代表的な検査所見であり、症例の一部で認められる。なお補体低下は、溶連菌感染後急性糸球体腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎、ループス腎炎、クリオグロブリン血症、感染性心内膜炎に伴う腎炎などでもみられるため、補体低下だけでコレステロール塞栓症と決めることはできず、臨床経過や皮膚所見と合わせて判断する。
- ×b. IgA上昇
誤り。血清IgA上昇（315 mg/dL以上がひとつの目安）はIgA腎症の約半数でみられる所見である。IgA腎症は血尿と蛋白尿を呈する慢性糸球体腎炎で、多くは緩徐に進行し、カテーテル検査後に急激な腎機能障害と blue toe をきたすような本例の経過とは一致しない。コレステロール塞栓症でIgAが上昇する機序はない。
- ×c. ASLO上昇
誤り。ASLO（抗ストレプトリジンO抗体）は、A群β溶血性レンサ球菌が産生する毒素ストレプトリジンOに対する抗体で、同菌の先行感染を示す指標である。溶連菌感染後急性糸球体腎炎では、咽頭炎などの先行感染から1〜2週後に血尿・浮腫・高血圧で発症し、ASLO上昇と補体低下がみられる。本例には先行感染のエピソードがなく、カテーテル検査を契機とした病態であるため、ASLO上昇は関係しない。
- ×d. ANCA陽性
誤り。ANCA（抗好中球細胞質抗体）は、顕微鏡的多発血管炎（主にMPO-ANCA）、多発血管炎性肉芽腫症（旧称Wegener肉芽腫症、主にPR3-ANCA）、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（旧称Churg-Strauss症候群、MPO-ANCA陽性は一部）などのANCA関連血管炎で陽性となる。これらは数週〜数か月で腎機能が低下する急速進行性糸球体腎炎を呈し、皮膚の紫斑を伴うこともあるため、コレステロール塞栓症の鑑別疾患になる。しかし本例はカテーテル検査直後に発症した塞栓性の病態であり、自己抗体であるANCAは陽性にならない。
- ○e. 好酸球増加
正しい。末梢血好酸球増加はコレステロール塞栓症で高頻度にみられる特徴的な所見で、発症早期に一過性に出現することが多い。塞栓したコレステロール結晶に対する炎症反応の一部として好酸球が動員されると考えられている。尿中好酸球が検出されることもある。なお、好酸球増加は造影剤などによる薬剤アレルギー、急性間質性腎炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症などでもみられるため、経過と併せて判断する必要がある。本問の血液所見では白血球分画が示されていないが、病態から出現が予想される所見として選ぶ。
コレステロール塞栓症（コレステロール結晶塞栓症）の概要
・病態：大動脈などの粥状硬化病変（アテローム）が破綻し、内部のコレステロール結晶が遊離して下流の小動脈・細動脈を閉塞する。結晶は異物として血管壁の炎症、内膜増殖、線維化を引き起こし、血管は不可逆的に狭窄・閉塞する。 ・誘因：心臓カテーテル検査・経皮的冠動脈インターベンション（PCI）、血管造影、大血管手術などの血管内操作が最も多い。抗凝固療法や血栓溶解療法も、プラーク表面の血栓を溶かして結晶を露出させることで誘因となりうる。自然発症もある。 ・危険因子：高齢男性、高血圧、糖尿病、喫煙、脂質異常症など、動脈硬化の危険因子を多く持つ患者に多い。
臨床像
・腎臓：急性〜亜急性の腎障害。血管内操作の数日〜数週間後に発症し、段階的・進行性に悪化する。高血圧の悪化を伴うことがある。尿所見は軽度の蛋白尿や血尿程度にとどまることが多い。 ・皮膚：blue toe、網状皮斑（リベド）、足趾の潰瘍・壊疽。足背動脈などの触知は保たれることが多い。 ・消化管：腹痛、消化管出血、膵炎など。 ・眼：網膜動脈に結晶がみられる（Hollenhorst斑）。 ・全身：微熱、倦怠感、体重減少。
検査所見
・好酸球増加（高頻度、一過性） ・補体低下 ・CRP上昇、赤血球沈降速度亢進、LD上昇などの炎症・組織障害所見 ・確定診断：皮膚生検や腎生検で、小動脈内に両端のとがった針状（両凸レンズ状）の空隙（cholesterol cleft）を確認する。コレステロール結晶は標本作製過程で溶け出すため、空隙として観察される。
造影剤腎症との比較
・造影剤腎症：造影剤投与後24〜48時間以内に発症し、3〜5日でピーク、その後回復することが多い。皮膚所見・好酸球増加・補体低下は伴わない。 ・コレステロール塞栓症：数日〜数週間後に発症・進行し、回復しにくい。皮膚所見や好酸球増加・補体低下を伴う。
治療と予後
確立した特異的治療はなく、支持療法が中心である。スタチンによるプラークの安定化、副腎皮質ステロイド（炎症抑制）、LDLアフェレシスなどが試みられる。抗凝固薬は可能なら中止を検討し、追加の血管内操作は避ける。腎機能が回復せず透析が必要になる例も多く、予後は不良である。
POINT
・動脈硬化の危険因子が多い患者＋血管内カテーテル操作の数日〜数週後＋進行性の腎機能障害＋blue toe・網状皮斑 → コレステロール塞栓症。 ・検査所見の特徴は好酸球増加と補体低下。CRP上昇などの炎症所見も伴う。 ・確定診断は皮膚・腎生検でのcholesterol cleft（針状の空隙）。 ・造影剤腎症は24〜48時間で発症し数日でピーク後に回復することが多く、皮膚症状を欠く点で区別する。 ・IgA上昇はIgA腎症、ASLO上昇は溶連菌感染後急性糸球体腎炎、ANCA陽性はANCA関連血管炎の所見である。