母乳育ちの1か月児を襲う頭蓋内出血―PT・APTT延長が指し示す「ビタミンK」

所見の整理

・生後1か月の乳児。正期産（在胎39週）、出生体重2,900g、母乳栄養。 ・哺乳中に全身の強直性けいれんを起こし、現在は傾眠状態。発熱はほぼなく（37.3℃）、頭部外傷もない。 ・血液：Hb 9.4g/dLとやや低い、血小板25万と正常。 ・凝固：プロトロンビン時間（PT）32秒（基準10〜14）、活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）67秒（対照32）と、いずれも著明に延長。 ・頭部CTで頭蓋内出血。

診断へのプロセス

乳児の無熱性けいれん・意識障害の原因には、てんかん、脳症、頭蓋内出血・脳血管奇形などの頭蓋内病変、低血糖、電解質異常、先天代謝異常などがあるが、本例はCTで頭蓋内出血が確認されており、けいれんと意識障害はこれによると考えられる。 次に出血の原因を考える。外傷はなく（虐待による頭部外傷も念頭に置くが、本例では凝固異常で説明できる）、血小板数は正常なので血小板の異常ではない。PTとAPTTがともに延長していることから、両方の検査に関わる凝固因子（共通系の第II・X因子）を含む複数の因子が低下していると考えられる。ビタミンKは肝臓で第II・VII・IX・X因子を活性型にするのに必要であり、これが欠乏すると外因系（PT）と内因系（APTT）の両方が延長する。母乳栄養の生後1か月児という背景と合わせ、乳児ビタミンK欠乏性出血症（遅発型）と診断できる。Hbの低下は、生後2〜3か月にかけて起こる生理的な貧血に加え、頭蓋内出血による失血も関与していると考えられる。

設問への考え方

治療の最優先は欠乏しているビタミンKを補充し、凝固能を回復させて出血の拡大を止めることである。本症を疑った時点で凝固検査の採血を行い、結果を待たずにビタミンK製剤を静注する。ビタミンKを静注すると数時間以内に凝固因子の産生が回復し始める。本例のように頭蓋内出血を来した重症例では、即効性を期待して新鮮凍結血漿（FFP）やプロトロンビン複合体製剤（凝固因子製剤）を併用することもある。そのうえで、けいれんの管理、頭蓋内圧亢進への対応、必要に応じた血腫除去などの脳神経外科的治療を行う。

新生児・乳児ビタミンK欠乏性出血症

新生児・乳児がビタミンK欠乏に陥りやすい理由： ・ビタミンKは胎盤を通過しにくく、出生時の体内貯蔵が少ない。 ・母乳中のビタミンK含量は人工乳（調製粉乳）より少ない。 ・腸内細菌叢が未熟で、腸内細菌によるビタミンK2の産生が少ない。 ・肝臓の凝固因子産生能が未熟である。 病型： ・早発型：生後24時間以内。母体の抗けいれん薬・ワルファリン・抗結核薬などの内服が関与。 ・古典型（新生児メレナ）：生後2〜7日に多い。消化管出血（吐血・下血）が主体で、比較的予後はよい。 ・遅発型（乳児ビタミンK欠乏性出血症）：主に生後3週〜2か月。ほとんどが母乳栄養児に発症し、頭蓋内出血を高率（約8割以上）に起こすため、死亡や神経学的後遺症を残すことが多く予後不良である。原因のはっきりしない特発性のほか、胆道閉鎖症などの胆汁うっ滞（脂溶性ビタミンの吸収障害）、遷延性下痢、抗菌薬の長期投与などによる二次性のものがある。本例のように遅発型をみたら、胆汁うっ滞性疾患の有無（直接ビリルビン、便色など）を確認する。 検査：PT・APTT延長、血小板数・フィブリノゲンは正常。PIVKA-II（ビタミンK欠乏時に出現する異常プロトロンビン）が上昇する。PT延長はビタミンK投与後速やかに改善し、これが診断の裏付けにもなる。 予防：日本では出生時（哺乳確立時）、生後1週（産科退院時）、1か月健診時の3回、ビタミンK2シロップを経口投与する方法が普及し、発症は大きく減少した。現在は、より確実な予防のため、生後3か月まで週1回投与を続ける方法も推奨されている。

PT・APTTと凝固因子の関係

・PT：外因系（第VII因子）＋共通系（第X・V・II因子、フィブリノゲン）を反映。 ・APTT：内因系（第XII・XI・IX・VIII因子）＋共通系を反映。 ・ビタミンK依存性因子はII・VII・IX・Xであり、両者とも延長する。血友病（第VIII・IX因子欠乏）ではAPTTのみ延長する点と区別する。