黄疸のない膵頭部癌―嘔吐とCA19-9が指し示す「十二指腸の壁の向こう側」

所見の整理

・57歳の女性。2週前から食後の不快感、右上腹部〜背部の鈍痛。3日前から嘔吐し食事がとれない。 ・右上腹部に径5cmの腫瘤を触知する。 ・貧血（赤血球330万、Hb 9.7g/dL）。 ・総ビリルビンは1.0mg/dLと正常範囲で黄疸はないが、AST・ALTが軽度上昇している。 ・腫瘍マーカー：CEA 97ng/mL（基準5以下）、CA19-9 396,300U/mL（基準37以下）と著明高値。

画像所見

・上部消化管造影（A）：水溶性造影剤が十二指腸下行脚より先へほとんど流れておらず、十二指腸の狭窄・通過障害を示す。食後の不快感や嘔吐・摂食困難はこれで説明できる（上部消化管の通過障害）。 ・腹部造影CT（B）：膵頭部に腫瘤があり、十二指腸へ浸潤している。膵体尾部では主膵管が拡張しており（膵頭部の腫瘍による主膵管閉塞を示す）、肝には辺縁がリング状に造影される多発性腫瘤を認め、多発肝転移と考えられる。

診断へのプロセス

背部に及ぶ鈍痛は、後腹膜にある膵臓など深部臓器の病変を示唆する。触知される腫瘤と著明な腫瘍マーカー高値は悪性腫瘍を強く疑わせ、特にCA19-9が数十万U/mLという極端な高値は膵癌・胆道癌で典型的にみられる。画像で膵頭部腫瘤＋尾側主膵管拡張＋十二指腸浸潤による狭窄＋多発肝転移がそろっており、「膵頭部癌の十二指腸浸潤・多発肝転移」と診断できる。 膵頭部癌は総胆管を巻き込んで閉塞性黄疸で見つかることが多いが、本例のように胆管閉塞より先に十二指腸閉塞（嘔吐）で発症することもある。貧血は、十二指腸に浸潤した腫瘍からの出血や担癌状態による二次性貧血、摂食不良などで説明できる。AST・ALTの軽度上昇は肝転移などを反映していると考えられる。

膵癌の概要

・膵癌の大部分は膵管上皮から発生する浸潤性膵管癌（腺癌）である。高齢者に多く、危険因子として喫煙、糖尿病、慢性膵炎、膵癌の家族歴、膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）、肥満などがある。 ・早期発見が難しく、診断時に切除可能な例は少なく、予後は消化器癌の中でも不良である。

部位別の症状

・膵頭部癌：総胆管の閉塞による閉塞性黄疸（無痛性黄疸、Courvoisier徴候＝腫大した胆嚢を無痛性に触知）、十二指腸浸潤による通過障害・嘔吐、消化管出血。 ・膵体尾部癌：黄疸を来しにくく発見が遅れやすい。腹腔神経叢浸潤による心窩部痛・背部痛が特徴。 ・共通：体重減少、糖尿病の新規発症や急な悪化。

検査

・腫瘍マーカー：CA19-9、CEA、DUPAN-2、Span-1など。CA19-9は膵癌で最も用いられるが、胆管閉塞や良性疾患でも上昇し、Lewis抗原陰性者（日本人の約1割）では上昇しない。 ・画像：造影CT（造影不良域として描出される低吸収腫瘤、尾側主膵管拡張）、MRI/MRCP（磁気共鳴胆管膵管撮影）、超音波内視鏡（EUS）。病理診断にはEUS下穿刺吸引（EUS-FNA）が用いられる。

治療

・切除可能例：膵頭十二指腸切除術（膵頭部）、膵体尾部切除術（体尾部）＋周術期化学療法。 ・切除不能例（遠隔転移など）：化学療法（FOLFIRINOX療法、ゲムシタビン＋ナブパクリタキセル療法など）。 ・胆道閉塞には胆道ステント、十二指腸閉塞には十二指腸ステントや胃空腸吻合術で症状を緩和する。