朝起きたら白目が真っ赤！―派手な見た目でも「何もしない」が正解の結膜下出血

所見の整理

・26歳の女性。就寝時に右の目尻にわずかな痛みを感じ、翌朝に右眼が赤くなっていることに気付いた。突然発症で、自覚症状は軽い。 ・眼脂（めやに）はない → 細菌性・ウイルス性結膜炎など感染性の炎症は考えにくい。 ・視力は両眼とも1.0で低下していない。 ・角膜は透明、前房は深く清明 → 角膜炎、ぶどう膜炎（前房内の炎症細胞やフレア）、急性緑内障発作（浅前房、角膜浮腫）などは否定的である。 ・前眼部写真では、白目（球結膜）の下に境界の比較的はっきりした、べったりとした赤い出血斑が広がっている。血管が1本1本拡張して見える「充血」とは異なる所見である。

診断

以上から球結膜下出血と診断する。結膜の細い血管が破綻し、結膜と強膜（白目の外壁）の間に血液がたまった状態である。軽い痛みや異物感は出血に伴うことがあるが、視機能に影響しない。

鑑別のポイント

・結膜炎（細菌性・ウイルス性・アレルギー性）：眼脂、流涙、かゆみ、びまん性の結膜充血を伴う。急性出血性結膜炎（エンテロウイルス70型、コクサッキーウイルスA24変異株による）では結膜下出血も生じるが、強い異物感・眼脂・結膜充血・濾胞を伴い、感染力が強い。本例は眼脂などの炎症所見がなく否定的である。 ・毛様充血を示す疾患（角膜炎、虹彩毛様体炎、急性緑内障発作）：角膜輪部を中心とした充血、視力低下、眼痛、角膜混濁・前房の異常を伴う。本例はいずれもない。 ・強膜炎・上強膜炎：深部の血管の充血で、特に強膜炎では強い眼痛を伴う。

設問の考え方

球結膜下出血は自然に吸収される良性の病態であり、治療を必要としない。したがって対応は経過観察でよい。患者には、見た目は派手でも視力に影響はなく、1〜2週程度で自然に吸収されること、吸収の過程で黄色っぽく色が変わることを説明して安心させる。

球結膜下出血の概要

・球結膜の小血管が破れて、結膜と強膜の間に出血が広がった状態。白目の一部または全体が鮮紅色に染まって見える。 ・原因：特発性（原因不明）が最も多い。そのほか、くしゃみ・咳・嘔吐・いきみ（努責）・重量物の持ち上げなど静脈圧の急上昇、眼をこする・コンタクトレンズなどの軽い外傷、高血圧、動脈硬化、糖尿病、血液疾患（白血病、血小板減少症、凝固異常）、抗凝固薬・抗血小板薬の内服、急性出血性結膜炎などの感染症。高齢者では結膜弛緩症に伴うこともある。 ・症状：自覚症状に乏しく、鏡を見たり他人に指摘されたりして気付くことが多い。軽い異物感や違和感を伴うことがある。視力は低下しない。 ・経過：数日〜2週程度で自然に吸収される。吸収過程で赤色から黄色調へと変化する。

注意すべき状況

・繰り返す結膜下出血や、皮下出血・歯肉出血などを伴う場合：血圧測定、血算・凝固検査で全身疾患を検索する。 ・強い外傷後の場合：眼球破裂（強膜損傷）や眼窩壁骨折などが隠れていないか、視力・眼圧・眼球運動・眼底を確認する。 ・眼脂・強い充血・異物感を伴い、両眼に広がる場合：急性出血性結膜炎など感染症を考え、感染予防の指導を行う。

充血と結膜下出血の違い

・結膜充血：結膜の血管が拡張し、個々の血管が見える。眼瞼結膜・円蓋部で強く、角膜に近づくほど弱い。結膜炎で典型的。 ・毛様充血：角膜輪部周囲に強い、紫紅色の充血。角膜炎、虹彩毛様体炎、急性緑内障発作など、眼球内部や角膜の炎症を示す。 ・結膜下出血：血管の形は見えず、面状・斑状に赤く染まる。