さらさらの分泌物が示す犯人―細胞壁なき細胞内寄生菌クラミジアと抗菌薬選び

所見の整理

・23歳男性、2週前に異性との性交渉歴がある → 性感染症（STI：sexually transmitted infection）による尿道炎を考える。 ・数日前から漿液性（さらさらした透明～白色）の尿道分泌物、ごく軽い排尿痛と尿道不快感 → 症状は穏やか。 ・尿沈渣で白血球10～30/視野（膿尿）、赤血球なし → 尿路の炎症はあるが、血尿を伴う膀胱炎などの所見はない。

診断へのプロセス

男性の尿道炎は、原因菌により淋菌性尿道炎と非淋菌性尿道炎に大別される。非淋菌性尿道炎の原因で最も多いのがクラミジア・トラコマティス（Chlamydia trachomatis）で、ほかにマイコプラズマ・ジェニタリウム（Mycoplasma genitalium）、ウレアプラズマなどがある。両者は次の点で区別する。 ・潜伏期：淋菌は2～7日程度と短く、クラミジアは1～3週間程度とやや長い。 ・分泌物：淋菌は黄白色の膿性で量が多く、クラミジアは漿液性～粘液性で少量である。 ・症状：淋菌では強い排尿痛で急激に発症し、クラミジアでは排尿痛は軽く、無症状のことも少なくない。 本例は性交後約2週で発症し、漿液性の分泌物と軽微な症状を示しており、クラミジア尿道炎が最も考えられる。確定診断には初尿を用いた核酸増幅法（PCR法など）を行う。淋菌との重複感染も少なくないため、両者を同時に検査するのが一般的である。

治療薬選択の考え方

クラミジアは宿主細胞の中でのみ増殖する偏性細胞内寄生菌であり、通常の細菌のようなペプチドグリカンからなる細胞壁をほとんどもたない。したがって、①細胞内によく移行し、②細胞壁合成阻害以外の作用機序（蛋白合成阻害やDNA複製阻害）をもつ薬剤が有効となる。これに当たるのがマクロライド系（アジスロマイシン、クラリスロマイシン）、テトラサイクリン系（ドキシサイクリン、ミノサイクリン）、ニューキノロン系（レボフロキサシン、シタフロキサシンなど）である。選択肢の中ではマクロライド系が適切である。

男性尿道炎の分類と鑑別

・淋菌性尿道炎（Neisseria gonorrhoeae）：潜伏期2～7日、膿性で多量の分泌物、強い排尿痛。尿道分泌物のGram染色でグラム陰性双球菌が白血球に貪食された像を認める。治療はセフトリアキソン静注（単回）が第一選択で、スペクチノマイシン筋注も用いられる。ニューキノロン系、ペニシリン系、テトラサイクリン系への耐性が高率である。 ・非淋菌性尿道炎：クラミジア・トラコマティスが最多（約半数）。ほかにMycoplasma genitalium、Ureaplasma urealyticum、Trichomonas vaginalisなど。潜伏期1～3週間、漿液性～粘液性で少量の分泌物、軽い症状。 ・淋菌とクラミジアの重複感染が約20～30％にみられるため、両者を核酸増幅法で同時検査することが多い。

クラミジア・トラコマティス

偏性細胞内寄生性の細菌で、感染性をもつ基本小体（EB）が細胞内に入り、網様体（RB）となって増殖する。ペプチドグリカン層をほとんどもたないため、βラクタム系は無効である。 ・男性：尿道炎、精巣上体炎の原因となる。 ・女性：子宮頸管炎、卵管炎・骨盤内炎症性疾患、肝周囲炎（Fitz-Hugh-Curtis症候群）を起こし、卵管性不妊や異所性妊娠の原因となる。無症状のことが多い。 ・新生児：産道感染による封入体結膜炎、肺炎。 ・血清型によってはトラコーマ（眼疾患）、鼠径リンパ肉芽腫を起こす。

クラミジアに有効な抗菌薬

・マクロライド系：アジスロマイシン1g単回内服、クラリスロマイシン7日間。 ・テトラサイクリン系：ドキシサイクリン、ミノサイクリン（7日間）。海外のガイドラインではドキシサイクリン7日間が第一選択として位置づけられるようになっている。 ・ニューキノロン系：レボフロキサシン、シタフロキサシンなど。 ・妊婦：テトラサイクリン系・ニューキノロン系は避け、アジスロマイシンを用いる。 ・性感染症であるため、パートナーの同時検査・治療と、治療終了まで性交渉を控えることが重要である。

細胞内寄生菌と抗菌薬

クラミジア、レジオネラ、マイコプラズマ（細胞壁をもたない）、リケッチアなどには、βラクタム系は無効で、マクロライド系、テトラサイクリン系、ニューキノロン系が用いられる。