イチゴ舌と口囲蒼白―化膿した扁桃が教える猩紅熱の正体

所見の整理

・8歳女児。3日前から38℃台の発熱、咽頭痛、咳。2日前から瘙痒を伴う発疹。 ・皮膚：四肢と顔面がびまん性に発赤し、その上に細かな点状出血様の小丘疹が密集している（紅斑の中に粟粒大の発疹が多数みられ、触るとざらざらする、いわゆる猩紅熱様発疹）。 ・口囲蒼白（口の周囲だけが発赤を免れて白く見える）。 ・イチゴ舌（舌乳頭の腫大・発赤）。 ・咽頭の暗赤色発赤と軟口蓋の点状出血、扁桃の発赤腫大と表面の膿性滲出物（化膿性扁桃炎）。 ・眼球結膜の充血はない。

診断へのプロセス

発熱と発疹をきたす小児疾患（麻疹、風疹、突発性発疹、伝染性紅斑、水痘、伝染性単核症、川崎病、A群β溶血性レンサ球菌感染症など）を鑑別する。 まず「イチゴ舌」がみられる代表的な疾患は、A群β溶血性レンサ球菌（GAS：group A Streptococcus、化膿レンサ球菌）による猩紅熱と川崎病の二つである。次にこの二つを区別する手がかりとして、 ・口囲蒼白：猩紅熱に特徴的で、川崎病では口唇の紅潮・亀裂がみられる。 ・膿性滲出物を伴う化膿性扁桃炎と咽頭・軟口蓋の点状出血：溶連菌性咽頭炎の典型像である。川崎病では口腔咽頭粘膜のびまん性発赤はあっても、扁桃に膿性滲出物は付着しない。 ・眼球結膜充血なし：川崎病の主要症状の一つを欠く。 ・年齢8歳：川崎病は4歳以下が大半を占め、溶連菌感染症は学童期に多い。 これらから、GASが産生する発赤毒素（発熱性外毒素）による猩紅熱、すなわちA群β溶血性レンサ球菌感染症と診断できる。確定には咽頭ぬぐい液の迅速抗原検査や培養を行う。

A群β溶血性レンサ球菌（GAS）感染症

Streptococcus pyogenesによる感染症で、咽頭炎・扁桃炎が最も多く、5～15歳の学童期に好発する。冬から春にかけて流行する。 ・猩紅熱：発赤毒素（発熱性外毒素）により、発熱・咽頭炎に加え全身に発疹が出現したもの。発疹は頸部・腋窩・鼠径部から始まり全身に広がる、紅斑上の密集した細かい丘疹で、皮膚の皺の部分に線状の点状出血（Pastia線）がみられる。口囲蒼白、イチゴ舌（初期は白苔に覆われた白イチゴ舌、数日後に赤いイチゴ舌）が特徴。回復期には手掌・足底を中心に膜様・落屑がみられる。 ・診断：咽頭ぬぐい液の迅速抗原検査、咽頭培養。血清ASO（抗ストレプトリジンO抗体）・ASK上昇は感染後の証明に用いる。 ・治療：ペニシリン系（アモキシシリンなど）10日間内服が基本。ペニシリンアレルギーでは他系統（セフェム系、マクロライド系など）を用いる。 ・続発症：リウマチ熱（感染後2～3週、抗菌薬治療で予防可能）、急性糸球体腎炎（感染後1～2週の潜伏期を経て血尿・浮腫・高血圧）。ほかにPANDAS、劇症型溶血性レンサ球菌感染症（トキシックショック様症候群）などがある。

イチゴ舌をきたす疾患

猩紅熱（溶連菌感染症）、川崎病、ブドウ球菌性トキシックショック症候群など。

発熱と発疹をきたす主な小児疾患の特徴

・麻疹：カタル症状、Koplik斑、二峰性発熱、色素沈着を残す発疹。 ・風疹：発熱と同時の淡い発疹、耳介後部リンパ節腫脹、約3日で消退。 ・突発性発疹：乳児期、3～4日の高熱が下がった後に発疹が出る（HHV-6、HHV-7）。 ・伝染性紅斑：頬の紅斑とレース状紅斑、発熱は軽微。 ・水痘：紅斑・丘疹・水疱・痂皮が混在する。 ・伝染性単核症：発熱、扁桃炎（白苔付着）、頸部リンパ節腫脹、肝脾腫。ペニシリン系（特にアンピシリン、アモキシシリン）投与で発疹が出やすい。 ・川崎病：5日以上の発熱（現行の基準では5日未満でも他の主要症状がそろえば診断しうる）、両側眼球結膜充血、口唇紅潮・イチゴ舌、不定形発疹、四肢末端の変化、非化膿性頸部リンパ節腫脹。4歳以下が大半。