StudyMed医師国家試験
回別一覧 →

DDAVPで尿が濃くなった―多尿の鑑別から中枢性尿崩症の所見を読み解く

第102回医師国家試験 I問題 第56問

国試問題にチャレンジ

第102回 I問題 第56問

35歳の男性。口渇を主訴に来院した。生来健康であったが，1か月前から口が異常に渇き，お茶やジュースなどを1日約5リットル飲むようになった。尿量も多く，夜間に3回以上排尿のために覚醒するので睡眠も障害されるようになった。意識は清明。身長172 cm。体温36.7℃。脈拍80/分，整。血圧120/76mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。尿所見：蛋白（－），糖（－）。尿量4,500mL/日。血液所見：赤血球520万，Hb 14.5 g/dL，Ht 48％，血小板25万。血液生化学所見：血糖85mg/dL，HbA1c 5.2％（基準4.3～5.8），総蛋白7.2g/dL，アルブミン5.2g/dL，尿素窒素24.0mg/dL，クレアチニン0.9 mg/dL，尿酸7.5mg/dL，総コレステロール215mg/dL，AST 32IU/L，ALT 28IU/L，LD 220 IU/L（基準176～353），Na 147mEq/L，K 4.2mEq/L，Cl 105mEq/L，Ca 9.2mg/dL，P 4.0 mg/dL。尿浸透圧：デスモプレシン〈DDAVP〉5μg点鼻投与前160mOsm/L，投与後460mOsm/L。 　この患者にみられるのはどれか。

  1. a.網膜の軟性白斑
  2. b.視床下部の口渇中枢障害
  3. c.バソプレシン受容体機能低下
  4. d.5％高張食塩水負荷でバソプレシン分泌反応低下
  5. e.頭部単純MRIのT1強調矢状断像で下垂体後葉の信号強度の増強
解答・解説を見る

対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、口渇と多飲多尿を訴える若い男性で、多尿の原因を絞り込み、その疾患でみられる所見を選ぶ問題だ。カギは「尿が薄いか濃いか」と「デスモプレシンへの反応」。まず、多尿を見たら最初に何を確認する？
医学生医学生
糖尿病です。多飲多尿と聞くと真っ先に浮かびます。
ドクタードクター
そうだね。尿糖による浸透圧利尿はまず除外すべきだ。でも今回は血糖もHbA1cも正常で、尿糖も陰性。しかも尿浸透圧が血漿より低い低張尿だから、溶質ではなく水が出ていく「水利尿」と考えられる。
医学生医学生
水利尿なら、心因性多飲症、中枢性尿崩症、腎性尿崩症の3つを考えると腎臓内科の講義で習いました。
ドクタードクター
その整理で完璧だ。心因性多飲症はまず水を飲みすぎるのが原因だから、血清Naは低めになり、夜間は飲水が減るので夜間尿も少ない傾向がある。今回は血清Naがやや高めで、ヘマトクリットや尿素窒素も少し濃縮気味。夜間も何度も起きている。
医学生医学生
水を飲みたくて飲んでいるのではなく、出ていくから飲まざるを得ない、ということですね。
ドクタードクター
うまい言い方だ。さらに低カリウム血症や高カルシウム血症も腎の濃縮力を落とすけれど、今回はどちらもない。では残る2つをどう分ける？
医学生医学生
デスモプレシンを入れて尿浸透圧が上がったので、腎臓はちゃんと反応できる……つまり中枢性ですか。
ドクタードクター
正解。デスモプレシンはバソプレシンのV2受容体に選択的に働く合成誘導体だ。外から補って尿が濃くなるなら、腎臓は正常で、足りないのは下垂体後葉からのバソプレシン分泌ということになる。なお、中枢性尿崩症は最近「AVP分泌低下症」、腎性尿崩症は「AVP抵抗症」と名前が改められているよ。
医学生医学生
となると、バソプレシン受容体の機能低下は腎性尿崩症の話なので、合わないですね。
ドクタードクター
その通り。V2受容体やアクアポリン2の異常、リチウム製剤などで起こる腎性尿崩症なら、デスモプレシンを投与しても尿浸透圧はほとんど上がらない。では正解の高張食塩水負荷試験について説明しよう。5%食塩水を点滴して血漿浸透圧を人工的に上げ、そのとき血中バソプレシンがきちんと上がるかを見る検査だ。
医学生医学生
健常者なら浸透圧の上昇に比例してバソプレシンが出るけれど、中枢性ではほとんど上がらない、ということですね。
ドクタードクター
そう。分泌反応の低下・欠如は中枢性尿崩症の診断で重要な所見だから、これが今回みられる所見になる。次はMRIの選択肢。健常者の下垂体後葉はT1強調像でどう見えるか知っているかな。
医学生医学生
放射線科の実習で見た気がします。後葉が白く光って見えるんでしたっけ。
ドクタードクター
よく覚えているね。バソプレシンを貯えた分泌顆粒のために、後葉はT1強調像で高信号、いわゆるbright spotとして見える。中枢性尿崩症では貯蔵が減るのでこの高信号は消失する。だから「増強」は逆なんだ。
医学生医学生
口渇中枢の障害も視床下部の問題なので、中枢性なら合いそうな気がしたんですが。
ドクタードクター
鋭い疑問だね。でも口渇中枢が壊れると、浸透圧が上がっても喉が渇かなくなる。そこに尿崩症が重なると水を飲まないので高度の高ナトリウム血症になってしまう。今回は強い口渇があってしっかり飲めていて、Naの上昇も軽度だから、口渇中枢は働いていると考えられる。
医学生医学生
網膜の軟性白斑は、多飲多尿から糖尿病網膜症を連想させるひっかけですね。
ドクタードクター
その通り。軟性白斑は網膜の細動脈閉塞による神経線維層の虚血で、糖尿病網膜症や高血圧性網膜症などでみられる。血糖も血圧も正常な今回には当てはまらない。最後に臨床での注意点だ。成人で急に発症した中枢性尿崩症では、原因検索が欠かせない。胚細胞腫、頭蓋咽頭腫、リンパ球性漏斗下垂体後葉炎、IgG4関連疾患、サルコイドーシス、Langerhans細胞組織球症などがあるから、MRIで下垂体茎の肥厚や腫瘤を必ず確認する。
医学生医学生
治療はデスモプレシンの補充ですよね。
ドクタードクター
そう、点鼻薬や口腔内崩壊錠で補充する。ただし効きすぎたり、多飲の習慣が残ったりすると水中毒による低ナトリウム血症を起こしうるので、血清Naを定期的に確認することが大切だ。

まとめ

多尿を見たら、まず尿糖・血糖で浸透圧利尿を除外し、低張尿であれば水利尿として心因性多飲症・中枢性尿崩症・腎性尿崩症を鑑別します。血清Naがやや高く夜間も多尿が続く場合は尿崩症を考え、デスモプレシンで尿浸透圧が上昇すれば中枢性（AVP分泌低下症）、上昇しなければ腎性（AVP抵抗症）と判断します。中枢性尿崩症では、高張食塩水負荷でバソプレシンの分泌反応が低下し、MRIのT1強調像で下垂体後葉の高信号が消失するのが特徴です。成人発症例では胚細胞腫やリンパ球性漏斗下垂体後葉炎などの原因検索を行い、デスモプレシン補充中は低ナトリウム血症に注意します。バソプレシンの生理を軸に検査結果を読み解く考え方は、水・電解質異常全般の理解に直結します。

解答・解説

正解はdです

所見の整理

・35歳男性、1か月前から急に始まった口渇と多飲（1日約5L）。 ・尿量4,500mL/日：一般に成人で1日3Lを超える尿量を多尿とし、明らかな多尿である。 ・夜間に3回以上排尿で覚醒：夜間も尿が薄いまま多量に出ている。 ・尿糖（－）、血糖85mg/dL、HbA1c 5.2%：糖尿病による浸透圧利尿は否定的。 ・K 4.2mEq/L、Ca 9.2mg/dL：低カリウム血症や高カルシウム血症（いずれも腎臓の尿濃縮力を低下させる）はない。クレアチニン0.9mg/dLで腎機能も保たれている。 ・Na 147mEq/L（やや高値）、尿素窒素24.0mg/dL、アルブミン5.2g/dL、Ht 48%：軽い濃縮所見で、水が失われて血液が濃くなっている（高張性脱水傾向）。 ・尿浸透圧160mOsm/L：血漿浸透圧（およそ285〜295mOsm/kg）より低い低張尿で、高ナトリウム傾向にもかかわらず尿を濃縮できていない。 ・デスモプレシン（DDAVP：バソプレシンのV2受容体に選択的に働く合成誘導体）点鼻後、尿浸透圧は460mOsm/Lへ上昇：腎臓はバソプレシンに反応できる。

診断へのプロセス

多尿の原因は、①溶質による浸透圧利尿（糖尿病など）、②水利尿、に大別される。本例は尿糖がなく低張尿なので水利尿であり、その原因として、心因性多飲症、中枢性尿崩症、腎性尿崩症を鑑別する。 ・心因性多飲症：まず水を過剰に飲むことが原因なので、血清Naは低めになり、夜間は飲水が減るため夜間尿は少ない傾向がある。本例は血清Naがやや高く、夜間も多尿が続くので合致しない。 ・腎性尿崩症：バソプレシンは分泌されているが腎臓が反応しない病態で、DDAVPを投与しても尿浸透圧は上がらない。本例はDDAVPで尿浸透圧が大きく上昇しているので否定される。 ・中枢性尿崩症：下垂体後葉からのバソプレシン分泌が足りない病態で、外からDDAVPを補えば腎臓は尿を濃縮できる。本例の経過・検査所見はこれに合致する。 なお、中枢性尿崩症は2022年に「アルギニンバソプレシン（AVP）分泌低下症」、腎性尿崩症は「AVP抵抗症」へと名称が改められている。

設問の考え方

「この患者にみられるのはどれか」は、中枢性尿崩症で認められる検査所見を選ばせる問題である。バソプレシン分泌能を直接確かめる高張食塩水負荷試験と、下垂体後葉のMRI所見が中枢性尿崩症の特徴として重要である。

選択肢考察

  1. ×a.  網膜の軟性白斑

    軟性白斑（綿花様白斑）は網膜の細い動脈が閉塞して神経線維層が虚血に陥り、軸索の流れが停滞してできる境界不鮮明な白いしみである。糖尿病網膜症（増殖前網膜症）、高血圧性網膜症、網膜静脈閉塞症、膠原病などでみられる。多飲多尿から糖尿病を思い浮かべさせる選択肢だが、本例は血糖85mg/dL、HbA1c 5.2%、尿糖陰性で糖尿病はなく、血圧も正常であり、尿崩症そのものでは生じない。

  2. ×b.  視床下部の口渇中枢障害

    視床下部の前方にある浸透圧受容器（口渇中枢）が障害されると、血漿浸透圧が上がっても喉の渇きを感じなくなる（渇感障害、無飲症）。この状態に尿崩症が合併すると、水を飲まないため高度の高ナトリウム血症に陥る。本例は強い口渇を訴えて多量に飲水し、血清Naは147mEq/Lと軽度の上昇にとどまっていることから、口渇中枢は正常に働いていると考えられる。

  3. ×c.  バソプレシン受容体機能低下

    腎集合管のバソプレシンV2受容体（またはその下流の水チャネルであるアクアポリン2）の機能が低下すると、バソプレシンが十分にあっても尿を濃縮できない腎性尿崩症（AVP抵抗症）となる。先天性ではV2受容体遺伝子（X連鎖性）やアクアポリン2遺伝子の変異、後天性ではリチウム製剤、低カリウム血症、高カルシウム血症などが原因となる。本例はDDAVP投与で尿浸透圧が160から460mOsm/Lへ上昇しており、受容体は正常に反応しているので否定される。

  4. ○d.  5％高張食塩水負荷でバソプレシン分泌反応低下

    高張食塩水負荷試験は、5%食塩水を点滴して血漿浸透圧（血清Na）を人工的に上昇させ、そのときに血中バソプレシンが適切に上がるかを調べる検査である。健常者では血漿浸透圧の上昇に比例してバソプレシンが分泌されるが、中枢性尿崩症では下垂体後葉からの分泌が不足しているため、血漿浸透圧が上がってもバソプレシンがほとんど上昇しない（分泌反応の低下・欠如）。これは中枢性尿崩症の診断基準の主要項目の一つであり、DDAVPへの反応と合わせて、本例にみられる所見である。

  5. ×e.  頭部単純MRIのT1強調矢状断像で下垂体後葉の信号強度の増強

    健常者では、バソプレシンを貯えた分泌顆粒のために、MRIのT1強調像で下垂体後葉が明るい高信号（posterior pituitary bright spot）として見える。中枢性尿崩症ではバソプレシンの貯蔵が減るため、この高信号が消失（低下）するのが特徴である。したがって「増強」は誤りである。成人発症例ではさらに、下垂体茎の肥厚や腫瘤の有無を確認し、胚細胞腫（ジャーミノーマ）、リンパ球性漏斗下垂体後葉炎、頭蓋咽頭腫などの原因疾患を検索する。

バソプレシン（抗利尿ホルモン：ADH）の生理

・視床下部の視索上核・室傍核で合成され、神経線維を通って下垂体後葉に運ばれて貯えられ、血中に分泌される。 ・分泌刺激：血漿浸透圧の上昇（最も鋭敏）、循環血液量・血圧の低下など。 ・作用：腎集合管のV2受容体に結合し、アクアポリン2を管腔側の細胞膜に移動させて水の再吸収を増やし、尿を濃縮する。

多尿の鑑別の流れ

1. 尿糖・血糖を確認し、糖尿病による浸透圧利尿を除外する。 2. 低カリウム血症・高カルシウム血症・腎障害など、腎の濃縮力を落とす原因を除外する。 3. 水制限試験または高張食塩水負荷試験で、血漿浸透圧が上がっても尿が濃縮されない（バソプレシンが出ない、あるいは効かない）ことを確かめる。 4. デスモプレシン（またはバソプレシン）を投与し、尿浸透圧が上昇すれば中枢性、上昇しなければ腎性と判断する。 ・心因性多飲症は低Na傾向、夜間尿の減少、水制限による尿濃縮などから区別する。

中枢性尿崩症（AVP分泌低下症）の原因

・特発性 ・続発性：胚細胞腫（若年者、下垂体茎・松果体部）、頭蓋咽頭腫、リンパ球性漏斗下垂体後葉炎、IgG4関連疾患、サルコイドーシス、Langerhans細胞組織球症、転移性腫瘍、頭部外傷、下垂体・視床下部の手術後など ・家族性（AVP遺伝子変異） 成人で急に発症した場合は、MRIで下垂体茎や視床下部を必ず評価する。

治療

・デスモプレシンの点鼻薬または口腔内崩壊錠による補充。 ・過量投与や多飲の継続による水中毒（低ナトリウム血症）に注意し、血清Naを定期的に確認する。 ・原因疾患があればその治療を行う。

POINT

・多尿で低張尿、糖尿病・電解質異常なし、血清Naやや高値 → 尿崩症を考える。 ・DDAVPで尿浸透圧が上昇すれば中枢性（AVP分泌低下症）、上昇しなければ腎性（AVP抵抗症）。 ・中枢性尿崩症：高張食塩水負荷でバソプレシンの分泌反応が低下、MRI T1強調像で下垂体後葉の高信号が消失。 ・心因性多飲症は低Na傾向で夜間尿が少ない点が鑑別に役立つ。 ・成人発症例は胚細胞腫やリンパ球性漏斗下垂体後葉炎などの原因検索を行う。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。