脳室周囲・脳幹・頸髄に散らばる白い影―「場所」と「時間」で読み解く多発性硬化症

所見の整理

・26歳の若年男性、四肢の運動障害：大脳や脊髄など中枢神経の複数部位の障害が考えられる。 ・頭部単純MRI T2強調水平断像（A）：両側の側脳室周囲の白質に、類円形の高信号病変が複数散在している。 ・頭部造影MRI T1強調水平断像（B）：Aでみられた病変のうち一部（右側脳室周囲の病変）のみが造影され、辺縁がリング状に造影されている。他の病変は造影されていない。 ・頭部単純MRI T2強調水平断像（C）：脳幹（中脳付近）に高信号病変を認める。 ・頸部単純MRI T2強調矢状断像（D）：上位頸髄内に高信号病変を認める。

診断に至るプロセス

1．空間的多発（dissemination in space） 病変が脳室周囲白質・脳幹（テント下）・脊髄という中枢神経の異なる部位に存在している。これらはいずれも多発性硬化症（MS：multiple sclerosis）の脱髄巣の好発部位である。 2．時間的多発（dissemination in time） 造影MRIでは、血液脳関門が破綻している活動性（新しい）病変は造影され、時間が経過した病変は造影されない。同一時点のMRIで造影される病変と造影されない病変が混在していることは、病変が異なる時期に生じたこと、すなわち時間的多発を示す。 3．年齢・性別 20〜40歳代の若年成人の発症はMSとして典型的である（女性に多いが男性にもみられる）。 以上のように、中枢神経白質の病変が空間的・時間的に多発しており、多発性硬化症が最も考えられる。腫瘍性病変（神経膠腫、転移性腫瘍）、ウイルス感染による脱髄（進行性多巣性白質脳症）、遺伝性代謝疾患（副腎白質ジストロフィー）とは、病変の分布・形態・造影パターン・患者背景で鑑別する。

多発性硬化症（MS）の概要

中枢神経（脳、脊髄、視神経）の髄鞘が自己免疫機序により障害される脱髄性疾患である。若年成人（20〜40歳代）に多く、女性に多い。欧米の白人に多く、日本では比較的まれだが増加傾向にある。

臨床像

・再発と寛解を繰り返す再発寛解型が多く、一部は経過とともに障害が徐々に進行する二次性進行型へ移行する。初めから進行性の一次性進行型もある。 ・症状：視神経炎（片眼の視力低下、眼球運動時痛）、運動麻痺、感覚障害、小脳症状、複視、排尿障害など多彩。 ・特徴的な徴候：Uhthoff徴候（体温上昇で症状が一過性に悪化）、Lhermitte徴候（頸部前屈で背部から四肢に電撃痛が走る）、両側性の内側縦束（MLF）症候群、有痛性強直性けいれん。

検査

・MRI：脳室周囲白質（脳室に垂直に並ぶ卵円形病変、ovoid lesion）、皮質・皮質直下、テント下（脳幹・小脳）、脊髄が好発部位。脊髄病変は通常短く、3椎体未満のことが多い。 ・髄液：オリゴクローナルバンド陽性、IgG index上昇。 ・視覚誘発電位（VEP）：潜時の延長。

診断（McDonald診断基準の考え方）

・空間的多発：脳室周囲、皮質・皮質直下、テント下、脊髄の4領域のうち2領域以上に病変がある。 ・時間的多発：造影病変と非造影病変が同時に存在する、または経過中に新たな病変が出現する。2017年改訂では、髄液オリゴクローナルバンド陽性を時間的多発の代わりとして用いることができる。 ・他疾患の除外が前提である。

鑑別として重要な視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）

抗アクアポリン4（AQP4）抗体が関与し、重症の視神経炎や3椎体以上に及ぶ長い脊髄病変が特徴である。MSで用いられる薬剤（インターフェロンβなど）で増悪しうるため、鑑別が重要である。

治療

・急性増悪期：ステロイドパルス療法、効果不十分なら血漿浄化療法。 ・再発予防（疾患修飾療法）：インターフェロンβ、グラチラマー酢酸塩、フマル酸ジメチル、フィンゴリモド、ナタリズマブ、オファツムマブなど。ナタリズマブなど一部の薬剤ではPMLの発症に注意が必要である。