卵巣が黙ると下垂体が叫ぶ―閉経後に「FSHが高くなる」理由

所見の整理

・55歳女性、2年前に閉経（日本人の平均閉経年齢は約50歳）。 ・主訴は顔のほてり（ホットフラッシュ）と夜間の発汗（寝汗）で、いずれも血管運動神経症状と呼ばれる更年期の代表的症状である。 ・既往歴・家族歴に特記事項はなく、BMIは約24で体格も標準的である。 以上から、閉経に伴うエストロゲン低下による更年期障害（更年期症状）と考えられる。

設問への考え方：閉経後のホルモン動態

視床下部はGnRH（ゴナドトロピン放出ホルモン）を分泌し、これが下垂体からLH（黄体形成ホルモン）とFSH（卵胞刺激ホルモン）を分泌させる。LH・FSHは卵巣に作用して卵胞を発育させ、エストロゲン（主にエストラジオール）やプロゲステロンを産生させる。卵巣から出たエストロゲンや、顆粒膜細胞が分泌するインヒビンは、視床下部・下垂体に負のフィードバック（ネガティブフィードバック）をかけてゴナドトロピン分泌を抑えている。 閉経では卵巣内の卵胞がほぼ枯渇し、エストラジオールとインヒビンの産生が激減する。その結果フィードバックによる抑制が外れ、下垂体からのFSHとLHはともに著明に増加する。このように「性腺ホルモンは低いのに、ゴナドトロピンは高い」状態を高ゴナドトロピン性性腺機能低下症（hypergonadotropic hypogonadism）という。特にFSHの上昇は早く大きく（閉経後は多くの場合40mIU/mL以上）、卵巣機能低下の指標として用いられる。 したがって本例の血中ホルモンは、FSH高値・LH高値・エストラジオール低値となる。

更年期と更年期障害

閉経（月経が12か月以上ない状態を確認して、最後の月経を閉経とする）の前後5年、合計約10年間を更年期という。この時期に現れる多彩な症状のうち、器質的疾患によらないものを更年期症状、日常生活に支障をきたすほどのものを更年期障害と呼ぶ。 症状は、①血管運動神経症状（ほてり、のぼせ、発汗、動悸）、②精神神経症状（不眠、抑うつ、いらいら、不安）、③その他（肩こり、疲労感、頭痛、関節痛など）に分けられる。

ホットフラッシュの機序

エストロゲン低下により、視床下部の体温調節中枢の設定域が狭くなり、わずかな深部体温上昇でも皮膚血管拡張と発汗という放熱反応が起こると考えられている。視床下部のKNDyニューロン（キスペプチン・ニューロキニンB・ダイノルフィンを発現する神経細胞）の過活動が関与することが明らかになり、ニューロキニン3受容体拮抗薬（フェゾリネタントなど）が新たな治療薬として開発された。ホットフラッシュはLHのパルス状分泌と時間的に一致することが知られるが、下垂体を摘出した女性でも起こることから、LHそのものが原因ではなく、共通の視床下部の変化を反映していると考えられている。

閉経後のホルモン変化のまとめ

・上昇：FSH（著明）、LH ・低下：エストラジオール、プロゲステロン、インヒビン、AMH（抗ミュラー管ホルモン） ・閉経後の主なエストロゲンは、副腎由来のアンドロステンジオンが脂肪組織などのアロマターゼで変換されたエストロン（E1）である。

診断と治療

症状、年齢・月経歴に加え、FSH高値・エストラジオール低値で卵巣機能低下を確認する。甲状腺機能亢進症やうつ病など、似た症状を示す疾患の除外も重要である。治療はホルモン補充療法（HRT：子宮がある女性ではエストロゲンに黄体ホルモンを併用して子宮内膜癌を予防する）、漢方薬（当帰芍薬散、加味逍遙散、桂枝茯苓丸など）、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）などを症状や禁忌に応じて選択する。