骨髄は満員なのに血液は足りない―「無効造血」で読み解く骨髄異形成症候群

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  髄外造血

   髄外造血は、骨髄線維症のように骨髄での造血が物理的に障害された場合や、サラセミアなど高度の溶血で造血需要が極端に高まった場合に、肝臓・脾臓などで造血が行われる現象である。代表例である原発性骨髄線維症では、著明な脾腫と、末梢血に赤芽球・幼若顆粒球が出現する白赤芽球症（leukoerythroblastosis）、涙滴赤血球がみられる。MDSでは骨髄は細胞に富み、造血の場としては保たれている。血球減少の原因は造血の場の喪失ではなく無効造血であるため、髄外造血は通常みられない。よって本問の正解である。

2. ×b.  汎血球減少

   MDSでは異常クローンが無効造血をきたすため、末梢血の血球が減少する。貧血が最も多いが、白血球（とくに好中球）減少や血小板減少を伴い、2系統の血球減少や3系統すべての減少（汎血球減少）を呈することが多い。高齢者の原因不明の汎血球減少では、再生不良性貧血と並んでMDSを鑑別に挙げる。MDSでみられる所見である。

3. ×c.  環状鉄芽球

   環状鉄芽球は、骨髄の鉄染色（ベルリンブルー染色）で、ミトコンドリアに沈着した鉄顆粒が赤芽球の核の周りを環状に取り囲むようにみえる細胞である。ヘム合成の障害により鉄が利用されずミトコンドリアに蓄積することで生じ、鉄芽球性貧血の特徴である。MDSでは赤芽球系の異形成の一つとして出現し、環状鉄芽球が多い病型（かつてのFAB分類のRARS、WHO分類ではMDS with ring sideroblasts、2022年のWHO第5版ではSF3B1変異をもつ低芽球MDS）が独立して扱われている。SF3B1遺伝子変異と強い関連がある。MDSでみられる所見である。

4. ×d.  過形成骨髄

   MDSの骨髄は、異常クローンの増殖により正形成〜過形成であることが多い。「骨髄は過形成なのに末梢血は血球減少」という乖離が無効造血を示し、MDSの特徴となる。ただし一部に低形成を示す例（低形成MDS）があり、この場合は再生不良性貧血との鑑別が問題となる。MDSでみられる所見である。

5. ×e.  骨髄細胞の染色体異常

   MDSでは骨髄細胞の染色体分析で約半数に異常がみられる。代表的なものに5番染色体長腕欠損〔del(5q)〕、7番染色体モノソミー〔-7〕や7番長腕欠損〔del(7q)〕、8番トリソミー〔+8〕、20番染色体長腕欠損〔del(20q)〕などがある。染色体異常の種類は予後分類（IPSS-Rなど）の重要な因子であり、例えば単独のdel(5q)は予後が比較的良く、レナリドミドがよく効く。一方、-7や複雑核型は予後不良である。MDSでみられる所見である。