むくみを「治す」ビタミン―薬剤性浮腫の仲間はずれを見抜く

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  β遮断薬

   浮腫の原因となりうる。β遮断薬は心臓のβ1受容体を遮断して心拍数と心収縮力を低下させ、心拍出量を減らす。心拍出量が落ちると腎は「有効循環血液量が減った」と感知してNaと水を再吸収し、細胞外液量が増えて浮腫を生じる。特に心機能が低下している患者に急に導入・増量すると心不全を悪化させ、うっ血による下腿浮腫や肺うっ血を招くことがある（慢性心不全では少量から慎重に漸増する）。また末梢血管のβ2受容体遮断により相対的にα作用が優位となり、末梢循環が悪化することも関与しうる。したがって「浮腫の原因とならない」には該当しない。

2. ○b.  ビタミンB1薬

   浮腫の原因とならない薬剤であり、本問の正解である。ビタミンB1（チアミン）は水溶性ビタミンで、過剰分は尿中に排泄されるため過剰症はほとんど知られておらず、投与によって浮腫を起こすことはない。むしろ問題になるのは欠乏である。チアミンが欠乏すると糖代謝（ピルビン酸脱水素酵素などの補酵素）が障害され、末梢血管が拡張して高拍出性心不全（脚気心）をきたし、浮腫の原因となる（湿性脚気）。重症の急性型は衝心脚気と呼ばれる。つまりビタミンB1は、補うことで浮腫を改善させる側の薬であり、他の選択肢と逆の位置づけにある。

3. ×c.  卵胞ホルモン薬

   浮腫の原因となる。卵胞ホルモン（エストロゲン）は腎尿細管でのNa再吸収を促進し、Naと水を体内に貯留させる。また肝臓でのアンギオテンシノーゲン産生を増やすことでレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAA系）を活性化し、これもNa貯留に働く。経口避妊薬やホルモン補充療法で体重増加やむくみがみられるのはこのためであり、月経前や妊娠中にむくみやすいこととも関連する。

4. ×d.  カルシウム拮抗薬

   浮腫の原因となる代表的な薬剤である。特にアムロジピン、ニフェジピンなどのジヒドロピリジン系で頻度が高く、用量依存性に下腿（足首周囲）の浮腫がみられる。機序は、細動脈（毛細血管の手前）が強く拡張する一方で細静脈側はあまり拡張しないため、毛細血管内の静水圧が上昇し、水分が間質へ漏れ出すことによる。体液量の増加によるものではないため利尿薬は効きにくく、ACE阻害薬やARB（静脈側も拡張させる）の併用で軽減することが知られている。

5. ×e.  非ステロイド性抗炎症薬

   浮腫の原因となる。非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）はシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害してプロスタグランジン（PG）の産生を抑える。腎では、PGE2やPGI2が輸入細動脈を拡張させて腎血流・糸球体濾過量（GFR）を保ち、さらに尿細管でのNa再吸収を抑えてNa排泄を促す働きをもつ。NSAIDsでこれが抑えられると、Na・水の排泄が低下して体液貯留、浮腫、血圧上昇をきたす。特に心不全、肝硬変、脱水など、RAA系や交感神経系が亢進していてPGによる代償的な血管拡張に腎血流が依存している状態では、腎機能低下と浮腫が起こりやすい。COX-2選択的阻害薬でも同様の注意が必要である。