「プロ野球博士」は就活でつまずいた―発達歴から読み解くAsperger症候群
第102回医師国家試験 G問題 第66問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，64～66の問いに答えよ。 21歳の男性。｢就職など，将来のことが心配である｣という訴えで来院した。 現病歴：大学卒業を控え，就職活動でいろいろな企業の面接を受けた。しかし面接担当者の前では恐怖感があり声が出なかった。 出生・発達歴：在胎38週，自然分娩で出生した。手先は不器用であったが，言語発達の遅れはなかった。幼小児期は周りの人と視線が合わず，独り遊びが多かった。小学校では，プロ野球選手の背番号や経歴について非常に興味を持ち｢プロ野球博士｣と言われていた。小学校，中学校，高校では運動が苦手で，いじめられたり，からかわれたりすることが多かった。その後現役で希望の大学の工学部に入学した。友達は少なく恋愛経験もない。 既往歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長172 cm，体重55 kg。体温36.1℃。脈拍76/分，整。血圧120/78 mmHg。診察室では不安な様子で下を向き視線を合わせない。
最も考えられるのはどれか。
- a.行為障害
- b.小児自閉症
- c.統合失調症
- d.Asperger症候群
- e.注意欠陥多動性障害〈ADHD〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
幼少期から一貫する社会性の障害と、「〇〇博士」と呼ばれるような限定された興味があり、言語発達の遅れや知的障害を伴わない場合は、Asperger症候群（現在の分類では知的障害を伴わない自閉スペクトラム症）を考えます。小児自閉症との鑑別点は言語発達の遅れと知的障害の有無で、統合失調症とは「病前からの変化（発症）」があるかどうか、行為障害やADHDとはそれぞれの中核症状（反社会的行動、不注意・多動・衝動性）の有無で区別します。学業成績が良好なため、就職など対人要求が高まる成人期に初めて困難が表面化し、不安症やうつ病などの二次障害を伴って受診する例も少なくありません。現在の症状だけでなく発達歴を丁寧に聴取する姿勢は、成人の精神科診療全般で背景にある特性を見落とさないための基本となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
21歳の男性で、就職面接の場で恐怖感から声が出なかったことをきっかけに、将来への不安を訴えて受診した。発達歴を整理すると次のようになる。 ・対人的相互反応の障害：幼小児期から視線が合わず、独り遊びが多い。友人が少なく、恋愛経験もない。診察時も視線を合わせない。 ・限定された興味：プロ野球選手の背番号や経歴に熱中し、「プロ野球博士」と呼ばれた。 ・言語発達の遅れはない。 ・知的能力は保たれている：希望の大学の工学部に現役で合格。 ・協調運動の不器用さ：手先が不器用で、運動が苦手。 ・反社会的行動、幻覚・妄想、不注意・多動・衝動性を示す記載はない。
診断へのプロセス
社会性の障害と、限定・反復的な興味・行動という二つの特徴が、幼児期から一貫して存在する。これは自閉スペクトラム症（広汎性発達障害）の中核症状である。そのなかで次のように区別する。 ・言語発達の遅れや知的障害を伴うもの → 小児自閉症（自閉性障害） ・言語発達の遅れも知的障害も伴わないもの → Asperger 症候群 本例は後者にあたる。協調運動の不器用さも、Asperger 症候群でしばしば記載される特徴で、診断を支持する。 なお、現在の DSM-5 や ICD-11 では、両者は「自閉スペクトラム症（ASD）」に統合されている。本例は「知的障害・言語障害を伴わない自閉スペクトラム症」と表現される。
鑑別の考え方
選択肢の各疾患について、それぞれの中核症状が本例にあるかを確かめる。行為障害なら反社会的行動、小児自閉症なら言語発達の遅れ、統合失調症なら幻覚・妄想などの精神病症状、ADHD なら不注意・多動・衝動性が中核症状である。いずれも本例にはみられない。
選択肢考察
- ×a. 行為障害
行為障害（現在の名称は素行症）は、小児期・青年期に、他者の基本的人権や年齢相応の社会的規範を侵す行動を反復・持続するものである。具体的には、人や動物への攻撃、器物の破壊、嘘や窃盗、重大な規則違反などである。本例はむしろいじめを受ける側であり、反社会的行動の記載はない。
- ×b. 小児自閉症
小児自閉症（自閉性障害）は、社会性の障害と限定・反復的な行動に加えて、3歳以前から言語発達の遅れ（ことばが出ない、エコラリア（おうむ返し）など）を伴う。知的障害を合併することも多い。本例は言語発達の遅れがなく、知能も保たれているため、小児自閉症とは区別される。
- ×c. 統合失調症
統合失調症は、多くは思春期から成人早期に発症する。幻覚・妄想・まとまりのない会話や行動などの陽性症状と、感情の平板化・意欲低下などの陰性症状を特徴とする。本例の対人関係の乏しさは陰性症状に似てみえることがある。しかし、幼児期から変わらず続く特性であり、発症による機能の変化はない。幻覚・妄想の記載もない。したがって統合失調症は考えにくい。
- ○d. Asperger症候群
幼小児期から、視線が合わない・独り遊びといった対人的相互反応の障害がある。さらに、プロ野球の知識への強い熱中という限定された興味もある。そのうえで、言語発達の遅れも知的障害もない。これは Asperger 症候群の定義に合致する。手先の不器用さや運動の苦手さも、この病型でよくみられる特徴である。就職活動のように高度な対人能力が求められる場面で困難が表面化し、成人期に受診するのも典型的な経過である。
- ×e. 注意欠陥多動性障害〈ADHD〉
注意欠陥多動性障害（現在の名称は注意欠如・多動症）は、不注意（忘れ物・ケアレスミスが多い、集中が続かない）と、多動性・衝動性（じっとしていられない、順番を待てない）を中核とする。症状は12歳以前から複数の場面でみられる。本例にはこれらの記載がない。関心のある分野への持続的な熱中は、ADHD の注意の問題とは性質が異なる。なお、ASD と ADHD は合併することがある。
広汎性発達障害の旧分類と現在の分類
ICD-10 や DSM-IV では、社会性の障害とこだわりを中核とする障害群を「広汎性発達障害」と呼び、次のように下位分類した。 ・小児自閉症（自閉性障害）：3歳以前から、社会性の障害・コミュニケーションの障害（言語発達の遅れを含む）・限定反復的な行動の3領域すべてに症状がある。 ・Asperger 症候群：社会性の障害と限定反復的な行動はあるが、臨床的に明らかな言語発達の遅れも知的障害もない。 ・その他（Rett 症候群、特定不能の広汎性発達障害など） DSM-5（2013年）と ICD-11 では、Rett 症候群を除くこれらが「自閉スペクトラム症」に一本化された。知的障害や言語障害の有無は、併記する特定用語で表す。
Asperger 症候群（知的障害を伴わない ASD）の臨床像
・対人関係：相手の気持ちや場の雰囲気を読むのが苦手。視線が合いにくい。一方的な会話になりやすい。 ・こだわり：特定の分野（鉄道、数字、スポーツの記録など）への強い興味と豊富な知識。予定変更への抵抗。 ・言語：文法や語彙の発達は保たれるが、比喩や冗談を字義どおりに受け取るなど、ことばの使い方（語用論）に苦手さがある。 ・協調運動の不器用さや、感覚の過敏さ・鈍感さを伴うことがある。 ・学業成績は良好なことも多い。そのため、就職や結婚など対人要求が高まる成人期に困難が表面化し、初めて受診する例が少なくない。いじめ体験などから、不安症やうつ病などの二次障害を合併しやすい。
鑑別疾患の中核症状
・素行症（行為障害）：反復・持続する反社会的行動 ・ADHD：不注意、多動性・衝動性 ・統合失調症：幻覚・妄想などの陽性症状と陰性症状。多くは思春期以降に発症し、病前との変化がある。 ・社交不安症：対人場面での強い不安。ただし、対人相互性そのものの障害や限定された興味はなく、発達早期からの特性ではない。
POINT
・「幼少期からの社会性の障害」＋「限定された興味（〇〇博士）」＋「言語発達の遅れなし・知的障害なし」→ Asperger 症候群（知的障害を伴わない自閉スペクトラム症） ・小児自閉症との鑑別点は、言語発達の遅れ（と知的障害）の有無である。 ・統合失調症は病前からの変化（発症）がある。ASD は発達早期から一貫した特性である。 ・成人期に就職などを契機として受診し、社交不安やうつなどの二次障害を伴うことも多い。