「プロ野球博士」の青年が抱える生きづらさ―自閉スペクトラム症の二大中核症状を見抜く
第102回医師国家試験 G問題 第64問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，64～66の問いに答えよ。 21歳の男性。｢就職など，将来のことが心配である｣という訴えで来院した。 現病歴：大学卒業を控え，就職活動でいろいろな企業の面接を受けた。しかし面接担当者の前では恐怖感があり声が出なかった。 出生・発達歴：在胎38週，自然分娩で出生した。手先は不器用であったが，言語発達の遅れはなかった。幼小児期は周りの人と視線が合わず，独り遊びが多かった。小学校では，プロ野球選手の背番号や経歴について非常に興味を持ち｢プロ野球博士｣と言われていた。小学校，中学校，高校では運動が苦手で，いじめられたり，からかわれたりすることが多かった。その後現役で希望の大学の工学部に入学した。友達は少なく恋愛経験もない。 既往歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長172 cm，体重55 kg。体温36.1℃。脈拍76/分，整。血圧120/78 mmHg。診察室では不安な様子で下を向き視線を合わせない。
この患者に認められるのはどれか。2つ選べ。
- a.知能障害
- b.睡眠障害
- c.記憶障害
- d.社会性の障害
- e.関心・行動の制限
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
自閉スペクトラム症の中核症状は、社会的コミュニケーション・対人的相互反応の障害と、限定された反復的な興味・行動の二つで、いずれも発達早期から存在します。視線が合わない、独り遊びが多い、友人が少ないことは社会性の障害を、「〇〇博士」と呼ばれるほどの特定分野への熱中は興味の限定を示します。言語発達の遅れと知的障害を伴わないものは従来Asperger症候群と呼ばれ、現在は自閉スペクトラム症に統合されています。睡眠障害なども合併しうる症状ですが、病歴に記載がなければ「認められる」とは選ばない点に注意が必要です。成人期に不安や適応の問題で初めて受診する例も多く、発達歴まで遡って評価する視点は日常診療でも重要になります。
解答・解説
正解はd, eです
所見の整理
21歳の男性が、就職など将来への不安を主訴に受診した。就職面接では担当者を前にすると恐怖感が強く、声が出なかった。病歴のなかで診断の手がかりになるのは、次の点である。 ・言語発達の遅れはなかった（ことばの発達はおおむね年齢相応）。 ・幼小児期から人と視線が合わず、独り遊びが多かった → 他者と気持ちや関心を共有するやりとり（対人的相互反応）の質的な障害を示す。 ・小学生のころ、プロ野球選手の背番号や経歴に強くのめり込み「プロ野球博士」と呼ばれた → 興味の対象が狭く、強い熱中を示す（限定された興味）。 ・手先が不器用で運動が苦手 → 協調運動の不器用さ。この病型でしばしば伴う特徴である。 ・学校でいじめやからかいの対象になりやすかった、友人が少なく恋愛経験もない → 年齢相応の対人関係をつくりにくい。 ・希望する大学の工学部に現役で入学した → 知的能力は保たれている。 ・診察室でもうつむき、視線を合わせない → 現在も対人場面での困難が続いている。
診断への道筋
幼児期から続く「社会的コミュニケーション・対人的相互反応の障害」と「限定された反復的な興味・行動」は、自閉スペクトラム症の中核となる二つの症状群である。本例ではこの両方がそろう一方で、言語発達の遅れと知的障害がない。これは従来の分類（ICD-10、DSM-IV）でいう Asperger 症候群（アスペルガー障害）にあたる。現在の DSM-5 や ICD-11 では、自閉スペクトラム症（ASD：autism spectrum disorder）のうち知的障害・言語障害を伴わないタイプとして扱われる。
設問の考え方
「この患者に認められる」症候を選ぶ問題である。病歴に具体的な根拠がある症状を選べばよい。上記の二つの中核症状、すなわち社会性の障害と関心・行動の制限が該当する。知能・睡眠・記憶については、障害を示す記載がないか、むしろ否定する情報（大学への現役合格）がある。
選択肢考察
- ×a. 知能障害
希望の大学の工学部に現役で合格しており、少なくとも平均以上の学力があると考えられる。知的能力障害（精神遅滞）は認めない。知的障害がないことは、Asperger 症候群の定義に含まれる要件である。
- ×b. 睡眠障害
自閉スペクトラム症では、入眠困難や睡眠リズムの乱れを合併することが少なくない。しかし本例には、不眠や昼夜逆転などを示す記載がまったくない。したがって「この患者に認められる」とはいえない。
- ×c. 記憶障害
物忘れなど記憶障害を示すエピソードはない。むしろ、プロ野球選手の背番号や経歴を細かく覚えていた。関心のある分野では優れた記憶力を示すことがあり、これは Asperger 症候群でしばしばみられる特徴である。
- ○d. 社会性の障害
幼小児期から視線が合わず、独り遊びが多かった。友人は少なく、恋愛経験もない。診察時にも視線を合わせない。これらは、他者との相互的なやりとりや年齢相応の対人関係をつくる力の質的な障害、すなわち社会性の障害を示している。就職面接での強い恐怖感も、対人場面の苦手さが背景にあると考えられる。
- ○e. 関心・行動の制限
プロ野球選手の背番号や経歴という特定の領域に、「プロ野球博士」と呼ばれるほど強く熱中していた。これは、興味の対象が狭く、その強さや集中度が普通の範囲を超える「限定された興味」にあたる。関心・行動の限定・反復は、自閉スペクトラム症のもう一つの中核症状である。
自閉スペクトラム症（ASD）の中核症状
DSM-5 では、次の二つの領域の症状が発達早期から存在し、社会生活に支障をきたすことが診断の要件とされる。 1. 社会的コミュニケーションおよび対人的相互反応の持続的な障害 ・情緒的な相互性の障害（会話のやりとりや興味・感情の共有が乏しい） ・非言語的コミュニケーションの障害（視線が合わない、表情や身振りの理解・使用が乏しい） ・人間関係を築き、維持し、理解することの障害（友人をつくりにくい、場に応じた振る舞いが難しい） 2. 限定された反復的な行動・興味・活動 ・常同的・反復的な運動や物の使い方、ことば ・同一性へのこだわり（習慣や手順を変えることへの強い抵抗） ・対象や強さが異常なほど限定された興味（特定の分野の知識収集など） ・感覚刺激への過敏さや鈍感さ
Asperger 症候群の位置づけ
ICD-10 や DSM-IV では、上記の特徴をもちながら、臨床的に明らかな言語発達の遅れと知的障害がないものを Asperger 症候群（アスペルガー障害）とした。言語の遅れを伴うものは小児自閉症（自閉性障害）と区別されていた。DSM-5（2013年）と ICD-11 では、これらは連続した一つのスペクトラムとして「自閉スペクトラム症」にまとめられ、知的障害・言語障害の有無は併記する特定用語として扱われる。
合併しやすい症状・問題
・協調運動の不器用さ（本例の「手先が不器用」「運動が苦手」） ・いじめなどの対人的な挫折体験をきっかけとした不安症、うつ病、ひきこもりなどの二次障害 ・睡眠障害、注意欠如・多動症（ADHD）、てんかん 成人になってから、就職など社会的な要求が高まる時期に初めて受診し、診断される例も多い。
POINT
・自閉スペクトラム症の二大症状は「社会的コミュニケーション・対人的相互反応の障害」と「限定された反復的な行動・興味」である。 ・視線が合わない、独り遊び、友人が少ないことは社会性の障害を示す。特定分野への過度の熱中（「〇〇博士」）は興味の限定を示す。 ・Asperger 症候群は、言語発達の遅れと知的障害を伴わない点で小児自閉症と区別される（現在は自閉スペクトラム症に統合）。 ・病歴に記載のない症状は、疾患で合併しうるものでも「認められる」とは選ばない。