歩き回る3歳児をどう診るか―「自由にさせる」ことが最良の診察になる理由

所見の整理

・言語発達の遅れ: 有意語（意味のある単語）は通常1歳前後に出現し、2語文は2歳ごろまでにみられる。本児は有意語の出現が2歳6か月と遅く、3歳になっても2語文がない。 ・言語の質的な特徴: 独特の抑揚（プロソディの異常）のある話し方や、相手の言葉をそのまま繰り返すオウム返し（反響言語、エコラリア）がみられる。単なる言葉の遅れではなく、コミュニケーションのための言語使用に偏りがあることを示す。 ・社会的相互関係の困難: 集団行動が苦手で、友達と一緒に遊ばない。診察室では視線が合いにくい。 ・限定された反復的な行動・こだわり: いつもと違う道で登園しようとするとかんしゃくを起こす（同一性へのこだわり、変化への抵抗）。 ・診察室での行動: 落ち着きなく歩き回り、診察に応じない。初めての場所・初対面の人という環境変化への不安や、多動傾向の併存がうかがえる。

診断の考え方

社会的コミュニケーション・対人相互関係の持続的な障害と、限定された反復的な行動・興味・こだわりの両方が幼児期早期からみられ、生活上の困難を生じていることから、自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder: ASD）が最も考えられる。言葉の遅れがある児では、難聴（聴力障害）や知的発達症の鑑別・併存評価も必要であり、聴力検査や発達検査を行う。落ち着きのなさについては注意欠如多動症（ADHD）の併存も念頭に置く。

設問の考え方

発達特性のある幼児の診察では、無理に型通りの診察をすることよりも、子どもが安心できる状況で普段に近い行動を観察することが重要である。安全を確保したうえで自由に行動させ、遊び方、物や人への関わり方、視線や共同注意、言葉の使い方、こだわり、感覚刺激への反応、保護者との関わりなどを観察すること自体が診断と評価の大切な材料になる。同時に、保護者の不安に寄り添い、育て方の問題ではないことを伝えて支援につなげる姿勢が求められる。

自閉スペクトラム症（ASD）の概要

DSM-5（米国精神医学会の診断基準）では、次の2領域の特徴が発達早期から存在し、社会生活上の明らかな支障を生じ、知的発達症や全般的発達遅延だけでは説明できないものをASDとする。 ・A: 社会的コミュニケーションおよび対人的相互反応の持続的な欠陥（情緒的な相互のやりとりの困難、視線・身振り・表情などの非言語的コミュニケーションの障害、年齢相応の対人関係の発展・維持の困難）。 ・B: 行動・興味・活動の限定された反復的な様式（常同的な運動や反響言語、同一性へのこだわり・習慣への頑なな固執、極めて限定された強い興味、感覚刺激への過敏さまたは鈍感さ）。 男児に多く、知的発達症、ADHD、てんかん、睡眠障害などをしばしば合併する。かつての自閉症、アスペルガー障害、特定不能の広汎性発達障害などは、DSM-5でASDに統合された。

言葉の発達の目安

・喃語: 生後6か月ごろ〜 ・有意語（初語）: 1歳前後 ・2語文: 2歳前後 ・3語文・簡単な会話: 3歳前後 1歳6か月健康診査では有意語の有無や指さしなどが確認され、言葉の遅れはASDや難聴に気づくきっかけとなる。

言葉の遅れの鑑別

難聴、知的発達症、ASD、言語発達のみの遅れ（発達性言語障害）、養育環境の問題などがある。言葉の遅れをみたら、まず聴力の評価を行うことが重要である。

発達特性のある子どもの診察の工夫

・待合室で長く待たせない、刺激の少ない場所で待てるよう配慮する。 ・初めは保護者から話を聞きながら、児には自由に過ごしてもらい行動を観察する。 ・おもちゃなどを用意し、遊びの様子や大人とのやりとりを観察する。 ・指示は短く、具体的に、穏やかに伝える。指示に応じられるか、応じられないときに保護者がどう対応するかも評価の材料となる。 ・身体診察や処置は、見通しを伝えてから短時間で行う。

対応・支援

ASDの中核症状を治す薬はなく、療育（応用行動分析に基づく支援、TEACCHなどの構造化による環境調整、言語療法など）と、家族支援、保育・教育機関との連携が中心である。易刺激性（かんしゃく・自傷など）が強い場合には、リスペリドンやアリピプラゾールが用いられることがある。