胆汁が届かないと骨が折れる―胆道閉鎖症術後に補うべきビタミン

所見の整理

・2歳男児。生後2か月で胆道閉鎖症（congenital biliary atresia：肝外胆管が閉塞し胆汁が腸管へ流れない疾患）と診断され、根治手術（肝門部空腸吻合術＝葛西手術）を受けている。 ・術後も胆汁排泄が不良で、胆管炎を繰り返し、肝硬変に進行している。 ・左上腕骨に病的骨折（通常なら折れない程度の外力で起こる骨折）がある。

病態の考え方

胆汁中の胆汁酸は、腸管内で脂肪をミセル（胆汁酸が脂質を包み込んだ微小な粒子）に取り込み、脂肪とともに脂溶性ビタミン（A、D、E、K）の吸収を可能にしている。胆汁が腸管に届かない状態が続くと、脂肪吸収障害とともに脂溶性ビタミンがそろって欠乏する。 さらに本児は肝硬変に至っている。ビタミンDは肝臓で25位が水酸化されて25-ヒドロキシビタミンD（25(OH)D）になり、次いで腎臓で1α位が水酸化されて活性型の1,25-ジヒドロキシビタミンD（1,25(OH)2D）になる。肝機能低下はこの活性化の第一段階も障害しうる。 活性型ビタミンDが不足すると腸管からのカルシウム・リンの吸収が低下し、骨基質（類骨）の石灰化が障害される。成長期の小児ではこれがくる病（骨端線の石灰化障害を伴う骨軟化）として現れ、骨が脆弱になり、骨変形や病的骨折を来す。

設問への考え方

「胆汁排泄障害（胆汁うっ滞）」と「病的骨折」を結びつけると、脂溶性ビタミンであるビタミンDの吸収障害によるくる病が最も考えやすい。したがって補充すべき栄養素はビタミンDである。水溶性ビタミンや微量元素の吸収は胆汁への依存度が低く、骨折とも直接結びつかない。

胆道閉鎖症の概要

・新生児〜乳児期に肝外胆管が炎症性に閉塞・消失する疾患で、女児にやや多い。 ・症状は遷延性黄疸、灰白色便（淡黄色〜白色の便）、濃褐色尿、肝腫大。便色カードによる早期発見が行われている。 ・治療は肝門部空腸吻合術（葛西手術）で、生後60日以内など早期に手術するほど胆汁排泄が得られやすい。 ・術後の問題：逆行性胆管炎、胆汁排泄不良による脂肪吸収障害と脂溶性ビタミン欠乏、肝硬変への進行と門脈圧亢進症（食道・胃静脈瘤、脾腫・血小板減少、高アンモニア血症など）。胆汁排泄が得られない例や肝硬変が進行した例では肝移植の適応となる。

胆汁うっ滞で起こる脂溶性ビタミン欠乏

・ビタミンA：夜盲、眼球乾燥症（角膜乾燥）、皮膚の角化異常 ・ビタミンD：くる病（小児）、骨軟化症（成人）、低カルシウム血症、病的骨折 ・ビタミンE：溶血性貧血、脊髄小脳変性様の神経症状（深部感覚障害、失調） ・ビタミンK：凝固因子（II、VII、IX、X）の産生低下による出血傾向、プロトロンビン時間延長 胆汁うっ滞がある小児では、これら4種類をまとめて補充するのが基本であり、ビタミンD補充としては活性型ビタミンD製剤が用いられることも多い。

ビタミンDの代謝

皮膚（紫外線）での産生または食事からの吸収 → 肝臓で25位水酸化（25(OH)D：体内のビタミンD量の指標）→ 腎臓で1α位水酸化（1,25(OH)2D：活性型）→ 腸管からのカルシウム・リン吸収促進、骨石灰化の維持。 くる病では血清アルカリホスファターゼ（ALP）高値、低リン血症や低カルシウム血症、X線で骨幹端の杯状陥凹（cupping）・毛羽立ち（fraying）などがみられる。

主な微量元素・水溶性ビタミン欠乏の症状

・亜鉛：開口部周囲の皮膚炎、脱毛、味覚障害、成長障害 ・セレン：心筋症、筋症状、爪の白色化 ・ビオチン：湿疹様皮膚炎、脱毛 ・ビタミンC：壊血病（出血傾向、骨膜下出血） ・ビタミンB1：脚気、Wernicke脳症