ワルファリン内服中の被殻出血―血腫を広げないための「リバース」という発想

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  ヘパリン

   ヘパリンは抗凝固薬である。それ自体は凝固因子を直接阻害せず、生体内の凝固阻止因子であるアンチトロンビン（アンチトロンビンIII）に結合してその作用を強め、トロンビンや第Xa因子などのセリンプロテアーゼを不活性化する。したがってアンチトロンビンが欠乏すると十分な効果が出ない。脳出血の急性期に投与すれば凝固能がさらに低下し血腫を拡大させるため、投与してはならない（禁忌）。なお、ヘパリンの作用を中和する薬はプロタミン硫酸塩である。

2. ×b.  ドパミン

   ドパミンはカテコラミン製剤で、用量に応じて腎血流増加（低用量）、心収縮力増強（中等量）、血管収縮による昇圧（高用量）の作用を示し、ショックや急性心不全の循環維持に用いる。脳出血の急性期には血腫増大を防ぐためにむしろ降圧が必要であり、昇圧作用をもつドパミンを用いる理由はない。

3. ×c.  リドカイン

   リドカインはNaチャネル遮断作用をもつ局所麻酔薬であり、クラスIb群抗不整脈薬として心室性不整脈（心室頻拍など）の治療にも用いられる。本例の問題は抗凝固療法中の脳出血であり、心室性不整脈を示す所見もないため適応はない。心房細動の治療薬でもない。

4. ○d.  ビタミンK

   ワルファリンはビタミンKエポキシド還元酵素を阻害して還元型ビタミンKの再生を妨げ、肝臓でのビタミンK依存性凝固因子（第II、VII、IX、X因子）の活性化（γ-カルボキシ化）を抑えることで抗凝固作用を発揮する。ビタミンKを静注すれば、この阻害を乗り越えて凝固因子の産生が回復し、ワルファリンの作用を打ち消すことができる。ただし凝固因子の新たな合成を介するため効果発現には時間を要する（数時間〜半日程度）。脳出血のように緊急に是正が必要な場合は、PCC（または入手できない場合は新鮮凍結血漿）を併用して凝固因子を直接補い、速やかにPT-INRを正常化させる。

5. ×e.  ニトログリセリン

   ニトログリセリンは硝酸薬で、主に静脈を、高用量では動脈も拡張させ、狭心症発作や急性心不全の治療に用いる。静注で降圧に用いられることもあるが、脳血管を拡張させて頭蓋内圧を上昇させるおそれがあり、頭蓋内圧亢進が懸念される脳出血の降圧薬としては適さない。脳出血急性期の降圧にはニカルジピンなどのカルシウム拮抗薬の持続静注が一般に用いられる。