消えた心雑音が告げるもの―若年女性の突然死とEisenmenger症候群

所見の整理

・19歳女性、以前から心疾患で外来通院中（先天性心疾患の存在が示唆される） ・階段や坂で息切れ：労作時呼吸困難（NYHA心機能分類Ⅱ度相当） ・2年前の少量喀血：肺高血圧に伴う肺血管の破綻を示唆する ・軽度のチアノーゼとばち指：慢性的な低酸素血症、すなわち右→左シャントの存在を示す ・Ⅱ音の亢進：Ⅱ音の肺動脈成分（ⅡP）の増強で、肺高血圧の代表的な聴診所見 ・心雑音なし：本来あるはずのシャント雑音が消えている ・肝腫大・浮腫なし：明らかな右心不全の徴候はまだない ・洗顔中に突然倒れ、心肺停止で死亡：突然死

画像所見

心電図（A）では、V1〜V3で高いR波がみられ、右軸偏位を伴う。これは肺高血圧による圧負荷を反映した右室肥大の所見である。QT時間の延長、デルタ波（δ波）、房室伝導障害は認めない。胸部エックス線写真（B）では心胸郭比（CTR）は正常範囲で心拡大はなく、左第2弓（肺動脈）の突出と肺門部肺動脈の拡張がみられる。肺うっ血や胸水はない。

診断までの考え方

若年者でチアノーゼとばち指を伴う心疾患なので、まず先天性心疾患を考える。ただし、チアノーゼは軽度で、手術を受けずに19歳まで日常生活が送れていることから、Fallot四徴症、完全大血管転位症、総肺静脈還流異常症、三尖弁閉鎖症などの、乳児期から高度のチアノーゼを呈する疾患は考えにくい。 一方、Ⅱ音亢進・喀血・心電図の右室肥大・肺動脈の拡張はそろって高度の肺高血圧を示す。心室中隔欠損症（VSD）、心房中隔欠損症（ASD）、動脈管開存症（PDA）などの左→右シャント疾患では、肺血流の増加が長く続くと肺小動脈に閉塞性病変が生じ、肺血管抵抗が上昇する。肺動脈圧が体血圧と同等以上になると、左右の圧較差がなくなってシャント血流が減る（あるいは逆転する）ため、それまで聞こえていたシャント雑音が小さくなるか消失する。さらにシャントが右→左に逆転すると静脈血が体循環に流れ込み、チアノーゼが出現する。心雑音を聴取しないこと、軽度のチアノーゼがあることは、まさにこの段階を示している。 このように左→右シャント疾患が高度の肺高血圧のために逆シャント化した状態がEisenmenger症候群であり、本例はこれに不整脈などを契機とした突然死を来したと考えられる。

設問への考え方

選択肢には突然死を来しうる疾患が並んでいるが、QT延長症候群・WPW症候群・完全房室ブロックはいずれも心電図で診断される疾患であり、本例の心電図にはそれぞれの特徴的所見がない。拡張型心筋症は心拡大が前提となるが、本例の胸部エックス線写真では心拡大がない。チアノーゼ、ばち指、Ⅱ音亢進、喀血、右室肥大、肺動脈拡張をすべて説明できるのはEisenmenger症候群のみである。

Eisenmenger症候群の成り立ち

1. VSD、PDA、ASD、房室中隔欠損症などの左→右シャント疾患で肺血流が増加する。 2. 肺小動脈に高い血流と圧が加わり続けると、内膜肥厚・中膜肥厚・叢状病変などの閉塞性病変が進行する（病理学的な重症度はHeath-Edwards分類で表される）。 3. 肺血管抵抗が上昇し、肺動脈圧が体血圧に近づく・上回ると、シャントは両方向性から右→左へ逆転する。 4. 肺血管病変はこの段階では不可逆的で、欠損孔を閉じても肺高血圧は改善しない。 シャントの部位が大きく圧が高いVSDやPDAは早期（乳幼児期）に肺血管病変が進みやすく、ASDは比較的遅れて成人期に進行することが多い。

主な症状・所見

・労作時呼吸困難、易疲労感、失神 ・チアノーゼ、ばち指 ・二次性多血症（赤血球増加）と過粘稠症候群（頭痛、めまいなど） ・喀血（肺血管の破綻） ・奇異性塞栓や脳膿瘍（右→左シャントのため静脈系の血栓や細菌がフィルターとなる肺を経ずに体循環へ入る） ・Ⅱ音（肺動脈成分）の亢進。シャント雑音は減弱・消失し、代わりに肺動脈弁逆流によるGraham Steell雑音（拡張期の漸減性雑音）や三尖弁逆流雑音を聴取することがある ・PDAによるEisenmenger化では、動脈管が下行大動脈の左鎖骨下動脈分岐より遠位に開口するため、下肢に強く上肢に乏しいチアノーゼ（differential cyanosis：解離性チアノーゼ）がみられる

検査所見

・心電図：右軸偏位、右室肥大（V1の高いR波、ストレインパターン）、右房負荷 ・胸部エックス線写真：左第2弓の突出、肺門部肺動脈の拡張と末梢肺血管陰影の急な先細り（pruning）。心拡大は目立たないことが多い ・心エコー、心臓カテーテル検査：シャント部位の同定、肺動脈圧・肺血管抵抗の評価

治療と管理

・シャントの閉鎖術（原疾患の根治手術）は禁忌である。右心系の逃げ道がなくなり右心不全が悪化するためである。 ・肺動脈性肺高血圧症の治療薬（エンドセリン受容体拮抗薬、ホスホジエステラーゼ5阻害薬、プロスタサイクリン製剤など）が用いられる。 ・根治的な治療は心肺同時移植（または肺移植と心内修復術）である。 ・妊娠は母体死亡率が高く、原則として避けるべきとされる。 ・過度の瀉血、脱水、急な血管拡張（体血管抵抗の低下は右→左シャントを増やす）、高地滞在などは状態を悪化させうるため注意する。

若年者の突然死を来す主な心疾患

肥大型心筋症、QT延長症候群、Brugada症候群、WPW症候群、カテコラミン誘発多形性心室頻拍、冠動脈起始異常、心筋炎、不整脈原性右室心筋症、Marfan症候群による大動脈解離、肺高血圧症（Eisenmenger症候群を含む）などがある。