利尿薬が奪ったカリウム―脱力と結びつく検査値を見極める

所見の整理

・55歳男性。1か月前から、朝起きたときに両下肢に力が入らない発作を繰り返し、これまでは数時間で自然に回復していた。今回は昼を過ぎても回復しない。 ・高血圧に対し、3か月前からサイアザイド系降圧薬（利尿薬）を内服している。 ・両下肢の近位筋に筋力低下があるが、筋萎縮・深部腱反射消失・感覚障害はない。つまり末梢神経障害や脊髄障害を示す所見はなく、筋そのもの（またはその興奮性）の障害が考えやすい。 ・検査：K 2.2 mEq/Lと高度の低K血症、CK 460 IU/Lと上昇。ほかにHt 50％、BUN 32.0 mg/dL、Cr 1.6 mg/dL（BUN/Cr比20）、Na 148 mEq/L、Cl 115 mEq/Lと、血液濃縮と脱水を示す所見がある。

病態の考え方

サイアザイド系利尿薬は遠位尿細管でのNa再吸収を抑える。その結果、より下流の集合管に届くNaが増え、さらに循環血液量減少によってレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系が活性化するため、集合管からのK排泄が増える。こうして腎からKが失われ、内服開始後に低K血症が進行したと考えられる。 Kは細胞内に多く細胞外に少ないイオンで、その濃度差が筋細胞の静止膜電位を決めている。血清Kが大きく下がると膜の興奮性が保てなくなり、骨格筋が収縮できなくなって筋力低下・弛緩性麻痺が起こる（一般に血清K 2.5 mEq/L未満で起こりやすい）。朝の起床時に発作が起こりやすいのは、前夜の食事（炭水化物）によるインスリン分泌でKが細胞内へ移動することなどが関与する。さらに低K血症が持続すると、運動時の筋血流増加（Kによる局所の血管拡張）が損なわれることや筋細胞の代謝障害により、筋細胞が傷害されてCKが血中に漏れ出る（低K血症性ミオパチー、重症では横紋筋融解症）。今回、脱力が数時間で回復せず長引いているのは、慢性的なK欠乏による筋障害が加わったためと考えられる。 以上より、下肢脱力という症状と直接関係する検査値異常は、低K血症とCK上昇である。Ht・BUN・Naの異常は利尿薬による脱水を反映したもので、脱力の直接の原因ではない。なお、高血圧に低K血症を伴う場合は、利尿薬の影響だけでなく原発性アルドステロン症が潜んでいる可能性もあり、K補正後の再評価（レニン・アルドステロン測定）も考慮する。

低K血症の主な原因

・摂取不足：食事摂取不良、神経性食思不振症など。 ・細胞内への移動：インスリン、β2刺激薬、アルカローシス、甲状腺中毒性周期性四肢麻痺など。 ・腎からの喪失：サイアザイド系・ループ利尿薬、原発性アルドステロン症、Cushing症候群、偽性アルドステロン症（甘草）、Bartter症候群・Gitelman症候群、尿細管性アシドーシスなど。 ・腎以外からの喪失：嘔吐、下痢、下剤の乱用など。

低K血症の症状

・筋：筋力低下、弛緩性麻痺、横紋筋融解症（CK上昇）。重症では呼吸筋麻痺。 ・平滑筋：便秘、麻痺性イレウス。 ・心：心電図でT波平低化、U波出現、ST低下。不整脈（特にジギタリス内服中は注意）。 ・腎：尿濃縮力障害による多尿（腎性尿崩症様）、代謝性アルカローシスの助長。

サイアザイド系利尿薬の代表的な副作用

低K血症、低Na血症、低Mg血症、高Ca血症、高尿酸血症、耐糖能異常、脂質異常症、代謝性アルカローシス、光線過敏症。

低K血症性周期性四肢麻痺との関係

周期性四肢麻痺は、発作的に弛緩性四肢麻痺を繰り返す病態で、日本では甲状腺機能亢進症に伴うもの（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺、若年～中年男性に多い）が大部分を占め、遺伝性（Caチャネル・Naチャネル遺伝子の異常）はまれである。炭水化物の多い食事、激しい運動後の休息、飲酒などを誘因に、Kが細胞内へ急激に移動して起こる。この場合の低K血症は一過性で、体内のK総量は保たれており、CK上昇は目立たないことが多い。本例のように利尿薬による持続的なK喪失が背景にある場合は、体内のK総量が減少しており、筋障害によるCK上昇を伴いやすい。鑑別のため甲状腺機能の確認も必要である。

治療

Kの補充（経口または点滴静注）と原因薬の中止・変更を行う。静注では、濃度と速度（一般に末梢静脈から40 mEq/L以下、20 mEq/時以下）を守り、心電図モニター下で行う。