卵胞が育ちすぎるとき―ゴナドトロピン療法の二大副作用「OHSS」と「多胎」

ゴナドトロピン療法は、卵胞刺激ホルモン（FSH）作用をもつ製剤（hMG：ヒト閉経期ゴナドトロピン、またはFSH製剤）を注射して卵胞を発育させ、卵胞が十分に成熟した時点でLH（黄体形成ホルモン）の代わりとなるhCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）を投与して排卵を起こさせる方法である。クロミフェンなどの内服薬で排卵が得られない無排卵症例や、体外受精などの生殖補助医療で用いられる。 卵巣を外から強力に刺激するため、生理的には1個だけ選ばれて成熟するはずの卵胞が同時に多数発育しやすい。ここから本療法の二大副作用が生じる。 ・複数の卵胞が発育・排卵する → 複数の卵が受精しうる → 多胎妊娠 ・多数の卵胞が発育した状態でhCGが作用する → 卵巣が腫大し、全身の毛細血管透過性が亢進する → 卵巣過剰刺激症候群（OHSS）による腹水・胸水の貯留 OHSSでは血管内の水分がサードスペース（腹腔・胸腔など）に漏れ出すため、血管内は脱水・血液濃縮の状態になる。この病態を理解していれば、貧血や高血圧ではなく「血液濃縮」「循環血液量減少」が起こることが判断でき、選択肢を絞り込める。

卵巣過剰刺激症候群（OHSS：ovarian hyperstimulation syndrome）

・誘因：排卵誘発（特にゴナドトロピン療法）で多数の卵胞が発育した状態でのhCG投与。妊娠が成立すると内因性hCGにより増悪・遷延しやすい。 ・リスク因子：若年、やせ、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）、血中エストラジオール高値、発育卵胞数が多いこと、OHSSの既往など。 ・病態：腫大卵巣から産生されるVEGFなどにより毛細血管透過性が亢進 → 血管内水分がサードスペースへ移行 → 腹水・胸水、循環血液量減少、血液濃縮、腎血流量減少（乏尿・腎機能障害）、凝固亢進。 ・症状・所見：卵巣腫大、腹部膨満・腹痛、体重増加、Ht上昇、白血球増加、低Na血症・高K血症、低アルブミン血症、肝機能異常。 ・重篤な合併症：血栓塞栓症（脳梗塞など）、急性腎不全、肺水腫・呼吸不全、卵巣茎捻転や卵巣破裂。 ・治療：軽症は経過観察。中等症〜重症では入院のうえ、輸液による循環血液量の維持、アルブミン投与、血栓予防、必要に応じて腹水穿刺を行う。利尿薬は血液濃縮と血栓傾向を悪化させるため原則として用いない。 ・予防：ゴナドトロピンの少量漸増投与、卵胞数が多い周期でのhCG投与中止（キャンセル）、体外受精では全胚凍結（新鮮胚移植を行わず妊娠による増悪を避ける）、GnRHアゴニストによるトリガーなど。

排卵誘発薬の比較

・クロミフェン（内服）：抗エストロゲン作用で視床下部からのGnRH分泌を増やす。OHSS・多胎の頻度はゴナドトロピンより低い。子宮内膜の菲薄化や頸管粘液減少などの抗エストロゲン作用が問題となる。 ・ゴナドトロピン（注射）：卵巣を直接刺激するため効果が強い一方、OHSSと多胎妊娠の頻度が高い。