カリウムを捨てる鍵はアルドステロン―降圧薬で読み解く高カリウム血症

血清カリウム（K）の正常値はおおむね 3.5〜5.0 mEq/L であり、5.0〜5.5 mEq/L を超えると高カリウム血症とされる。高度になると心電図でテント状T波、PR 延長・P 波消失、QRS 幅の拡大などが現れ、致死的不整脈（心室細動や心停止）を起こしうる。 体内の K の大部分は細胞内にあり、血清 K 値は「摂取」「細胞内外の移動」「腎臓からの排泄」の3つで決まる。このうち日常的な K 排泄の主役は腎臓の集合管であり、ここではアルドステロンが働いて Na の再吸収と引き換えに K を尿中へ分泌させる。 したがって薬剤性の高カリウム血症は、主に次のようにして起こる。 1）アルドステロンの産生や作用を抑える薬：ACE 阻害薬、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）、直接的レニン阻害薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（スピロノラクトン、エプレレノン）、ヘパリン、NSAIDs（レニン分泌抑制）など。 2）集合管の Na チャネル（ENaC）を遮断する薬：トリアムテレン、アミロライド、ST 合剤中のトリメトプリム、ペンタミジンなど。 3）細胞内から細胞外へ K を移動させる薬：β遮断薬、ジギタリス中毒、スキサメトニウムなど。 逆に、ループ利尿薬やサイアザイド系利尿薬は集合管へ届く Na と水の量を増やして K 分泌を促し、低カリウム血症を起こす。本問の選択肢では、アルドステロン作用を低下させる ACE 阻害薬が高カリウム血症の原因となる。

降圧薬・利尿薬と血清 K の関係

高カリウム血症をきたすもの ・ACE 阻害薬、ARB、直接的レニン阻害薬（アリスキレン） ・ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（スピロノラクトン、エプレレノン） ・ENaC 遮断による K 保持性利尿薬（トリアムテレン） ・β遮断薬（K の細胞内への取り込みを抑制するが、通常は軽度） 低カリウム血症をきたすもの ・ループ利尿薬、サイアザイド系利尿薬 K 値にほとんど影響しないもの ・カルシウム拮抗薬、α遮断薬

レニン活性の変化

ACE 阻害薬や ARB、MR 拮抗薬は、アンジオテンシンⅡやアルドステロンによる負のフィードバックが弱まるため、血漿レニン活性が上昇する。一方、直接的レニン阻害薬ではレニン活性は低下する。

その他の薬剤性高カリウム血症の原因

NSAIDs、ヘパリン、カルシニューリン阻害薬（シクロスポリン、タクロリムス）、ST 合剤（トリメトプリム）、ジギタリス中毒、スキサメトニウムなど。

高カリウム血症の緊急対応

心電図変化があれば、心筋保護のためにグルコン酸カルシウムを静注し、グルコース・インスリン療法やβ2刺激薬吸入で K を細胞内へ移動させ、陽イオン交換樹脂、ループ利尿薬、血液透析などで体外へ除去する。