「眠れていますか？」―抑うつ気分の患者に最初に聞くべき一言

所見の整理

・45歳の女性。 ・3週前から続く抑うつ気分（気分が沈み、憂うつな状態）と自責感（自分を必要以上に責める気持ち）が主訴である。

診断のプロセス

抑うつ気分が2週間以上続いていることから、まずうつ病（DSM-5では major depressive disorder。以前はDSM-IV-TRで大うつ病性障害と呼ばれた）を念頭に置く。うつ病の診断には、アメリカ精神医学会の操作的診断基準DSM-5が広く用いられる。DSM-5では、以下の9症状のうち5つ以上が同じ2週間の間にほとんど毎日存在し、そのうち少なくとも1つは「抑うつ気分」または「興味・喜びの喪失」であることが求められる。 ①抑うつ気分 ②興味または喜びの著しい減退 ③著しい体重減少・増加、または食欲の減退・増加 ④不眠または過眠 ⑤精神運動焦燥（いらいらして落ち着かない）または制止（動作や思考が遅くなる） ⑥易疲労感または気力の減退 ⑦無価値感、または過剰・不適切な罪責感 ⑧思考力・集中力の減退、または決断困難 ⑨死についての反復思考、自殺念慮・自殺企図 本症例では①抑うつ気分と⑦自責感（罪責感）がすでに認められ、期間も2週間以上を満たしている。したがって、さらにほかの症状（睡眠障害、食欲低下、意欲低下など）がそろっているかを確認することが診断に重要である。 また、うつ病と診断する前に、甲状腺機能低下症、クッシング症候群などの内分泌疾患、脳血管障害、膠原病、悪性腫瘍、薬剤（副腎皮質ステロイド、インターフェロンなど）による二次性の抑うつ、双極性障害や適応障害など他の精神疾患を鑑別しておく必要がある。

設問の考え方

選択肢のうち、うつ病の診断基準に含まれ、かつうつ病患者で最も高頻度にみられる症候は不眠である。

うつ病の症状の整理

・精神症状：抑うつ気分、興味・喜びの喪失、意欲低下（億劫さ）、思考制止（考えが進まない）、集中力・決断力の低下、自責感・罪責感、無価値感、悲観的な考え、希死念慮・自殺念慮。重症例では罪業妄想、貧困妄想、心気妄想（微小妄想）がみられることがある。 ・身体症状：睡眠障害（特に早朝覚醒）、食欲低下・体重減少、全身倦怠感、易疲労感、頭痛・肩こり、便秘、性欲低下など。身体症状が前景に立ち、内科を受診することも多い（いわゆる仮面うつ病）。 ・日内変動：朝に気分が最も悪く、夕方にかけて少し楽になる傾向がある。

診断の手順

まずDSM-5の基準で抑うつエピソードの有無を確認し、次に身体疾患・物質（薬剤、アルコール）による抑うつを除外する。過去に躁病エピソードや軽躁病エピソードがあれば双極性障害と診断されるため、既往の確認が必要である。症状が診断基準を満たさない場合や、明らかなストレス因に反応して生じた場合は、適応障害などを考える。

治療と対応の要点

・休養と薬物療法（選択的セロトニン再取り込み阻害薬〈SSRI〉、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬〈SNRI〉、ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬〈NaSSA〉など）、精神療法（認知行動療法など）を組み合わせる。 ・自殺念慮の有無は必ず確認する。治療初期や回復期は自殺の危険が高まるとされ、注意を要する。 ・重大な決断（退職、離婚など）は回復するまで先延ばしにするよう助言する。 ・薬物療法に反応しない重症例や、自殺の危険が切迫した例では修正型電気けいれん療法が検討される。

中年女性の抑うつで鑑別すべき身体疾患の例

甲状腺機能低下症、更年期障害、貧血、膠原病（全身性エリテマトーデスなど）、悪性腫瘍（特に膵癌）、脳血管障害など。