日本酒3合の代償―γ-GTPが告げる「まず減らすべきもの」

所見の整理

・56歳男性。健康診査で高血圧を指摘されたが、自覚症状はない。 ・飲酒歴：20歳から飲酒し、最近15年間は日本酒3合/日。日本酒1合（180 mL）は純アルコール約22 gに相当するため、1日約65 gのアルコールを長期間摂取していることになる。 ・体格：身長160 cm、体重70 kg。BMI（体格指数）＝70÷1.6²≒27.3であり、BMI 25以上の肥満（肥満1度）に該当する。 ・血圧140/88 mmHg：診察室血圧で収縮期140 mmHg以上であり、I度高血圧に相当する。 ・空腹時血糖123 mg/dL：正常域（110 mg/dL未満）を超え、糖尿病型（126 mg/dL以上）には達しない空腹時血糖異常（境界型）の範囲である。 ・総コレステロール218 mg/dL：軽度高値。 ・肝機能：AST 60 IU/L、ALT 51 IU/L とASTがALT以上に上昇し、γ-GTP（γ-グルタミルトランスペプチダーゼ）は160 IU/Lと基準上限の約3倍に上昇している。

診断のプロセス

長期多量飲酒者で、AST優位のトランスアミナーゼ上昇とγ-GTPの著明な上昇がみられることから、アルコール性肝障害（脂肪肝の段階が考えやすい）が最も考えられる。アルコールはミトコンドリアを障害し、ミトコンドリアに多く存在するASTの逸脱を招くこと、ALTの合成に必要なビタミンB6が不足しやすいことから、AST/ALT比が1を超えやすい。γ-GTPはアルコールにより肝での合成が誘導されるため、飲酒の指標として鋭敏である。 さらに、肥満、血圧高値、空腹時血糖高値が重なっており、腹囲の記載はないものの、メタボリックシンドロームの合併が疑われる。飲酒は高血圧、高中性脂肪血症、耐糖能異常の増悪因子でもあり、肥満は肝障害を悪化させる。1日60 g程度以上の飲酒量があるため、非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD、現在は代謝機能障害関連脂肪性肝疾患〈MASLD〉とも呼ばれる）とは診断しない。

設問の考え方

自覚症状がなく、肝障害も軽度であるため、入院や安静は不要で、外来で生活習慣の改善を図る段階である。最も効果が大きく、肝障害・高血圧・高血糖のいずれにも好影響をもたらすのは飲酒量の削減であり、節酒（理想的には肝障害の改善まで禁酒）を指導するのが適切である。あわせて、適正エネルギーの食事と有酸素運動による減量を指導する。

アルコール性肝障害

・定義（日本の診断基準）：長期（通常5年以上）にわたる過剰な飲酒（純エタノール換算で1日平均60 g以上、女性やALDH2活性の低い人では40 g程度以上）が肝障害の主な原因と考えられる病態である。 ・病型：アルコール性脂肪肝 → アルコール性肝線維症 → アルコール性肝硬変と進行しうる。大量飲酒を契機に発熱・黄疸・肝腫大をきたすアルコール性肝炎は重症化すると致死的である。 ・検査の特徴：AST優位のトランスアミナーゼ上昇（AST/ALT比＞1）、γ-GTPの上昇、平均赤血球容積（MCV）の増大など。 ・治療：禁酒が基本で、脂肪肝であれば禁酒により数週間〜数か月で改善する。アルコール依存症を伴う場合は専門的治療を併用する。

飲酒量の目安

・純アルコール量（g）＝飲酒量（mL）×アルコール度数（％）÷100×0.8（比重） ・日本酒1合（180 mL、15％）は約22 g、ビール中瓶1本（500 mL、5％）は約20 g。 ・国の健康づくりの指針では、節度ある適度な飲酒量を1日平均純アルコール約20 g程度としている。高血圧治療ガイドラインでは、男性はエタノールで1日20〜30 mL（日本酒約1合）以下、女性はその半分程度以下に制限することが推奨されている。

メタボリックシンドロームの診断基準（日本）

必須項目：腹囲（臍の高さ）男性85 cm以上、女性90 cm以上（内臓脂肪面積100 cm²以上に相当）。 これに加え、以下の3項目のうち2項目以上を満たす。 ①脂質：中性脂肪150 mg/dL以上、かつ/またはHDLコレステロール40 mg/dL未満 ②血圧：収縮期130 mmHg以上、かつ/または拡張期85 mmHg以上 ③空腹時血糖110 mg/dL以上 本症例は腹囲や中性脂肪・HDLコレステロールの記載がないため確定できないが、BMI 27.3の男性であれば腹囲85 cm以上であることが多く、血圧と空腹時血糖の2項目をすでに満たしているため、メタボリックシンドロームの可能性が高い。

脂肪性肝疾患の分類

飲酒量が少ない（おおむね男性で1日30 g未満、女性で20 g未満）にもかかわらず脂肪肝を呈するものを非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）と呼び、その一部は肝炎（NASH）から肝硬変・肝細胞癌に進展する。近年は代謝異常との関連を重視して、代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD）、代謝機能障害関連脂肪肝炎（MASH）という名称が提唱されている。また、代謝異常と中等量の飲酒の両方が関与するものはMetALDと呼ばれる。肥満・糖尿病・高血圧などの代謝異常と飲酒は、互いに肝障害を悪化させる。