心拍のある胎芽が教えてくれること―妊娠初期の出血で「ありえない」原因を見抜く

所見の整理

・32歳、2回経産婦で、これまでの妊娠・分娩に異常はない。 ・妊娠9週で性器出血を訴えて受診し、腟内には少量の暗赤色血液がたまっている。 ・経腟超音波では子宮腔内に胎嚢があり、頭殿長（CRL：crown-rump length、胎芽の頭の先から殿部までの長さ）23mmで心拍動のある胎芽を認める。

妊娠の状態の評価

CRL 23mmは妊娠9週前後の値に相当し、最終月経から計算した週数と矛盾しない。子宮内に胎嚢があるので異所性妊娠は否定的で、胎芽の心拍が確認できるので妊娠は現時点で生きて続いている。発育の遅れもないため、稽留流産や胞状奇胎などの異常妊娠は考えにくい。臨床的には「妊娠22週未満で性器出血があり、子宮口は閉じていて、胎芽は生存している」状態であり、切迫流産として扱われる。胎芽心拍が確認できた後の妊娠は、その後に流産する率が低く、多くは継続する。

出血源の考え方

妊娠初期の性器出血は、出血の場所によって大きく二つに分けて考えると整理しやすい。 1. 子宮内（妊娠そのもの）に由来する出血：流産（切迫・進行・不全など）、絨毛膜下血腫、異所性妊娠、胞状奇胎など。 2. 子宮腟部・頸管・腟など下部生殖器に由来する出血：子宮腟部びらん、子宮頸管ポリープ、子宮頸癌、腟炎、外傷など。 妊娠中は子宮頸部の血流が増え、組織が柔らかく充血しやすくなるため、下部生殖器の病変から出血しやすい。そのため、妊娠初期の出血では、超音波で子宮内を評価するのと同時に、腟鏡診で子宮腟部・頸管からの出血がないかを必ず確認する。 本問は「出血の原因として考えにくいもの」を選ぶ問題である。子宮内膜そのものに発生する悪性腫瘍が存在する状態では、受精卵が正常に着床し、心拍のある胎芽まで育つことはまず考えられない。この点に気づけば、選ぶべき選択肢が決まる。

妊娠初期の性器出血の主な原因

・子宮内の原因：切迫流産・流産、絨毛膜下血腫、異所性妊娠、胞状奇胎などの絨毛性疾患 ・下部生殖器の原因：子宮腟部びらん、子宮頸管ポリープ、子宮頸癌、腟炎、外傷 診察では、①妊娠反応と経腟超音波で子宮内妊娠かどうか・胎芽心拍の有無を確認し、②腟鏡診で出血の場所（子宮口から出ているのか、腟部やポリープから出ているのか）を確かめる。

CRLと妊娠週数

妊娠初期（おおむね妊娠8〜11週ごろ）はCRLの個人差が小さいため、CRLによって妊娠週数を最も正確に推定できる。月経周期が不規則な女性などで、最終月経から計算した週数とCRLによる週数が大きく異なる場合は、分娩予定日を修正する。

子宮頸癌と子宮体癌の違い

・子宮頸癌：主に扁平上皮癌で、高リスク型ヒトパピローマウイルス（HPV）の持続感染が主な原因。20〜40歳代にも多く、妊娠に合併しうる。 ・子宮体癌：主に類内膜癌で、多くはエストロゲンの長期刺激によって発生する。好発年齢は50〜60歳代。危険因子は未妊・未産、肥満、糖尿病、高血圧、無排卵、エストロゲン単独の補充療法、タモキシフェンの使用など。

絨毛膜下血腫

妊娠初期の出血の原因として多い。超音波では胎嚢の周りの三日月状の低エコー域として見える。多くは自然に吸収されるが、大きな血腫は流産・早産の危険因子となる。