手足が温かいのに血圧66―尿路から始まる敗血症性ショックの初動
第102回医師国家試験 E問題 第43問
国試問題にチャレンジ
60歳の男性。意識障害のため搬入された。3日前から排尿困難と38.0℃の発熱とを生じ，全身倦怠感を訴えていたが今朝から家人の呼びかけに応答しなくなった。5年前に糖尿病を指摘されたが放置していた。1年前に尿の出にくさを自覚し，近医を受診したところ残尿が40mLであった。意識は混濁。身長160cm。体温39.2℃。脈拍112/分，整。血圧66/40mmHg。四肢は温かい。直腸診で前立腺は軟らかく触れる。尿所見：蛋白2＋，糖3＋，潜血2＋，沈渣に赤血球20～30/1視野，白血球100以上/1視野。血液所見：赤血球381万，Hb 11.5g/dL，白血球13,600，血小板36万。血液生化学所見：血糖320mg/dL，尿素窒素36.0mg/dL，クレアチニン3.2mg/dL。CRP 18.5mg/dL。動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.30，PaO2 80Torr，PaCO2 35Torr，HCO3－ 18mEq/L。直ちに末梢静脈から輸液を開始した。 次に行う対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.輸血
- b.気管挿管
- c.血液透析
- d.抗菌薬投与
- e.ドパミン投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
発熱と膿尿に、低血圧・頻脈・意識障害を伴い四肢が温かい場合は、尿路感染症を起点とした敗血症性ショック（ウォームショック）を考えます。初期治療の柱は、晶質液による十分な輸液、平均動脈圧65mmHg以上を目標とする血管収縮薬、培養採取後1時間以内の広域抗菌薬投与、尿道カテーテル留置などによる感染源のコントロールです。本問ではドパミンが正解とされましたが、現在のガイドラインでは昇圧薬の第一選択はノルアドレナリンである点に注意が必要です。酸素化が保たれていれば挿管は急がず、緊急透析は高カリウム血症・溢水・高度アシドーシス・尿毒症症状などで考慮し、出血のない軽度貧血に輸血は不要です。糖尿病や残尿は尿路感染症を重症化させる要因であり、救急外来でショックの病型を見極めて初動を誤らない力は、すべての臨床医に求められます。
解答・解説
正解はd, eです
所見の整理
・背景：未治療の糖尿病（5年前に指摘、実際の罹病期間はさらに長い可能性）。1年前から排尿困難があり残尿40mLを指摘されていた。 ・現病歴：3日前から排尿困難の増悪と38℃台の発熱、倦怠感。今朝から呼びかけに応じない（意識障害）。 ・バイタル：体温39.2℃、脈拍112/分、血圧66/40mmHgと著明な低血圧。四肢は温かい。 ・直腸診：前立腺は軟らかい（癌を疑う硬結はなく、急性前立腺炎で見られる著明な圧痛・腫脹の記載もない）。 ・尿所見：白血球100以上/視野の膿尿、血尿、蛋白尿、尿糖。 ・血液：白血球13,600、CRP 18.5mg/dLと強い炎症反応。Hb 11.5g/dLは軽度の貧血にとどまる。血糖320mg/dLの高血糖。BUN 36.0mg/dL、Cr 3.2mg/dLの腎機能障害。 ・動脈血ガス：pH 7.30、HCO3－ 18mEq/Lで代謝性アシドーシス、PaCO2 35Torrは呼吸性代償による軽度低下。PaO2 80Torr（room air）で酸素化は保たれている。
診断へのプロセス
発熱・膿尿・炎症反応高値から尿路感染症があり、それに低血圧・頻脈・意識障害という臓器障害を伴っていることから、尿路感染症を原因とする敗血症（urosepsis）、さらに輸液を要する低血圧から敗血症性ショックと判断される。四肢が温かいのは、敗血症初期に末梢血管が拡張して心拍出量が保たれる「ウォームショック（warm shock）」の特徴であり、四肢が冷たくなる出血性・心原性ショックとの鑑別点になる。 尿路感染の背景には、長期の高血糖による糖尿病性神経障害に伴う神経因性膀胱や前立腺肥大症による残尿（尿のうっ滞）が考えられ、さらに高血糖そのものが易感染性をもたらしている。腎機能障害は、敗血症と脱水による腎前性・腎性の急性腎障害（AKI）に、糖尿病性腎症による慢性腎臓病や、尿閉があれば腎後性の要素が加わっている可能性がある。代謝性アシドーシスは、組織低灌流による乳酸アシドーシスや腎機能低下によるものが考えられる（ケトアシドーシスの合併も確認が必要）。
設問の考え方
敗血症性ショックの初期治療の柱は、①十分な初期輸液（晶質液）による循環血液量の補充、②輸液に反応しない低血圧に対する血管収縮薬（昇圧薬）による平均動脈圧65mmHg以上の維持、③血液培養を採取したうえでの可及的速やかな広域抗菌薬投与、④感染源のコントロール（本例では尿道カテーテル留置による尿路の閉塞・うっ滞の解除など）である。本例ではすでに輸液が開始されているので、次に行うべきは抗菌薬投与と昇圧薬投与である。昇圧薬として出題当時はドパミンが用いられたが、現在の国内外の敗血症診療ガイドラインでは第一選択はノルアドレナリンである点に注意する。
選択肢考察
- ×a. 輸血
Hb 11.5g/dLは軽度の貧血にすぎず、出血を示唆する所見もない。四肢が温かい点からも出血性ショックではなく敗血症性ショックと考えられ、輸血の適応はない。敗血症の赤血球輸血は、心筋虚血や活動性出血などがなければ、一般にHb 7g/dL未満を目安に考慮される。
- ×b. 気管挿管
自発呼吸・室内気でPaO2 80Torrと酸素化は保たれており、PaCO2も上昇していない（換気不全はない）。呼吸不全を示す所見がないため、この時点で気管挿管を急ぐ必要はない。ただし意識障害が高度で気道が確保できない場合や、呼吸状態が悪化した場合には適応となり得るので、継続的な観察が必要である。
- ×c. 血液透析
Cr 3.2mg/dLの腎機能障害はあるが、高度の高カリウム血症、利尿薬に反応しない溢水・肺水腫、高度の代謝性アシドーシス、尿毒症症状（心膜炎・脳症など）といった緊急透析の適応を示す所見はない。まずは輸液による循環の改善、感染の治療、尿道カテーテル留置による尿流の確保を行って腎機能の推移をみるのが先である。また血圧66/40mmHgのショック状態で間欠的血液透析を行うと、さらに血圧が下がる危険がある。
- ○d. 抗菌薬投与
ショックの原因は尿路感染症を起点とする敗血症であり、原因菌を早期に抑えることが救命に直結する。敗血症性ショックでは抗菌薬投与が1時間遅れるごとに死亡率が上昇するとされ、認識から1時間以内の投与が推奨される。投与前に血液培養（2セット）と尿培養を採取し、大腸菌をはじめとするグラム陰性桿菌を十分にカバーする広域抗菌薬を経験的に開始し、培養結果に応じて狭域化する。腎機能に応じた投与量の調整も必要である。
- ○e. ドパミン投与
輸液を開始してもなお血圧66/40mmHgと重篤な低血圧が続く場合には、臓器灌流を保つため血管収縮薬で血圧を上げる必要がある。出題当時はドパミンが昇圧薬として標準的に用いられており、正解とされた。ただし現在の敗血症診療ガイドライン（国際ガイドラインSSCGおよび日本版J-SSCG）では、敗血症性ショックに対する第一選択の血管収縮薬はノルアドレナリンであり、ドパミンはノルアドレナリンより不整脈が多く予後改善効果も劣るため推奨されていない。また、かつて「腎保護」目的で行われた低用量ドパミン投与も、腎機能を守る効果は否定されている。
敗血症・敗血症性ショックの定義（Sepsis-3、2016年）
・敗血症：感染症に対する宿主の反応が制御不能となり、生命を脅かす臓器障害が生じた状態。臓器障害はSOFA（Sequential Organ Failure Assessment）スコアの2点以上の急上昇で評価する。 ・敗血症性ショック：敗血症のうち、十分な輸液を行っても平均動脈圧65mmHg以上を保つために血管収縮薬を要し、かつ血清乳酸値が2mmol/L（18mg/dL）を超える状態。 ・qSOFA（quick SOFA）：呼吸数22/分以上、意識の変容、収縮期血圧100mmHg以下のうち2項目以上で敗血症を疑うきっかけとなる（現在はスクリーニング単独での使用は推奨されていない）。
敗血症性ショックの初期治療
1. 初期輸液：晶質液（乳酸リンゲル液などの細胞外液）を最初の3時間で30mL/kg以上を目安に投与し、反応をみながら追加する。 2. 血管収縮薬：平均動脈圧65mmHg以上を目標に、第一選択はノルアドレナリン。効果不十分ならバソプレシンを追加し、心機能低下があればドブタミンなどを検討する。 3. 抗菌薬：血液培養2セットを採取したうえで、できるだけ早く（1時間以内を目標）経験的に広域抗菌薬を開始する。 4. 感染源のコントロール：膿瘍のドレナージ、感染したカテーテルの抜去、閉塞した尿路の解除（尿道カテーテル、腎瘻・尿管ステント）など。 5. 支持療法：乳酸値の再測定、血糖管理（高血糖に対するインスリン投与、目標はおおむね144〜180mg/dL）、輸液に反応しないショックでのステロイド、必要に応じた人工呼吸・腎代替療法。
ウォームショックとコールドショック
敗血症性ショックの初期には、炎症性メディエーターにより末梢血管が拡張し、心拍出量は保たれるか増加するため、四肢は温かく紅潮する（ウォームショック、血液分布異常性ショック）。進行すると心機能が低下して末梢血管が収縮し、四肢は冷たくなる（コールドショック）。出血性（循環血液量減少性）ショックや心原性ショックでは、代償性の血管収縮により初期から四肢が冷たく湿潤する。
糖尿病と尿路感染症
糖尿病患者では、高血糖による好中球機能の低下、尿糖による細菌増殖、自律神経障害による神経因性膀胱（残尿増加）などにより尿路感染症を起こしやすく、重症化しやすい。気腫性腎盂腎炎や腎膿瘍など重篤な病型にも注意が必要である。中高年男性では前立腺肥大症による排尿障害も尿路感染の誘因となる。
POINT
・発熱＋膿尿＋低血圧・頻脈・意識障害＋四肢温暖 → 尿路感染症を原因とする敗血症性ショック（ウォームショック）。 ・糖尿病、神経因性膀胱や前立腺肥大症による残尿は複雑性尿路感染症の誘因。 ・初期治療：輸液 → 血管収縮薬（平均動脈圧65mmHg以上）、培養採取後1時間以内の広域抗菌薬、感染源のコントロール（尿道カテーテル留置など）。 ・現在の昇圧薬の第一選択はノルアドレナリン（本問のドパミンは出題当時の標準）。低用量ドパミンの腎保護効果は否定されている。 ・酸素化が保たれていれば挿管は急がない。緊急透析は高K血症・溢水・高度アシドーシス・尿毒症症状が適応。