血圧に騙されるな―ハンドル外傷で最初に撮るべき一枚とは
第102回医師国家試験 D問題 第44問
国試問題にチャレンジ
26歳の男性。自動車の自損事故で腹部にハンドル外傷を受け搬入された。意識は清明。呼吸数18/分。脈拍116/分，整。血圧102/76mmHg。顔面は蒼白である。眼瞼結膜は貧血様で，眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。心窩部から右季肋部に打撲によると思われる皮下出血斑を認める。腹部は平坦，軟で，右季肋部に軽い圧痛を認める。血液所見：赤血球385万，Hb 10.5g/dL，白血球9,800。 まず行う検査はどれか。
- a.上部消化管内視鏡検査
- b.静脈性尿路造影
- c.腹腔動脈造影
- d.腹部造影CT
- e.磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
腹部外傷では、まず気道・呼吸・循環の評価と蘇生を行い、FASTで腹腔内出血の有無を確認します。輸液に反応して循環が保たれていれば、腹部造影CTで実質臓器損傷、活動性出血、遊離ガス、後腹膜損傷を一度に評価し、手術・TAE・保存的治療の方針を決めます。循環が不安定な場合はCTを行わず直ちに止血術へ進み、腹腔動脈造影はCTの後に止血目的で、MRCPは安定後に膵管損傷の評価目的で行う検査です。ハンドル外傷では肝損傷に加えて、見逃されやすい十二指腸・膵損傷にも注意が必要です。頻脈や脈圧の減少から代償されたショックを見抜き、患者の状態に応じて検査の順番を組み立てる力は、外傷診療の土台となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・受傷機転：自動車の自損事故で、腹部をハンドルに打ちつけた（ハンドル外傷）。上腹部に強い鈍的外力が加わる典型的な機転で、肝・脾などの実質臓器、十二指腸・膵（脊椎との間で押しつぶされやすい）、小腸・腸間膜の損傷を考える。 ・バイタルサイン：意識清明、呼吸数18/分。脈拍116/分と頻脈、血圧102/76mmHgで脈圧（収縮期と拡張期の差）が26mmHgと小さい。顔面蒼白。ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）は約1.1 → 出血に対して交感神経が働き、頻脈と末梢血管の収縮で血圧を保っている状態（代償性のショック、あるいはショックの前段階）と考えられる。若年者は代償能が高いため、血圧が下がる頃には大量に出血していることが多い。 ・身体所見：眼瞼結膜が貧血様。心窩部から右季肋部に皮下出血斑（ハンドルの痕）があり、右季肋部に軽い圧痛。腹部は平坦・軟で腹膜刺激症状ははっきりしない。心音・呼吸音に異常なし。 ・血液所見：Hb 10.5g/dLと若年男性としては低い。受傷直後は血液が薄まる前なのでHbは出血量を過小評価しやすく、それでも低下していることは相当量の出血を示唆する。
診断へのプロセス
右季肋部の打撲痕と圧痛、頻脈・蒼白・貧血から、肝損傷を中心とした腹腔内出血がまず疑われる。心窩部の打撲からは十二指腸・膵損傷の可能性も残る。腹膜刺激症状が乏しい現時点では、消化管穿孔による腹膜炎の所見は目立たないが、否定はできない。
設問の考え方
外傷初期診療では、気道・呼吸・循環の評価と蘇生（静脈路確保と初期輸液）を行い、ベッドサイドの迅速超音波検査（FAST）で腹腔内出血の有無を確認する。輸液で循環が安定する（反応する）、あるいはもともと保たれている患者では、次に損傷臓器とその程度を詳しく評価するため腹部造影CTを行う。造影CTは実質臓器損傷の範囲、造影剤の血管外漏出（活動性出血）、腹腔内の遊離ガス（消化管損傷）、後腹膜・膵・腎の損傷を一度に評価でき、手術か血管内治療か保存的治療かの判断の基礎となる。選択肢の中でまず行うべきなのは腹部造影CTである。なお、輸液に反応しないほど循環が不安定な場合はCTを行わず、FASTで出血を確認して直ちに止血術（開腹手術など）へ進む。
選択肢考察
- ×a. 上部消化管内視鏡検査
内視鏡では観察のために胃や十二指腸へ空気を送り込むため、消化管に損傷があると空気や消化管内容が腹腔内へ漏れ、腹膜炎や腹腔内の圧上昇を悪化させるおそれがある。また粘膜面しか観察できず、腹腔内出血や実質臓器の損傷は評価できない。侵襲的で時間もかかり、腹部外傷で最初に行う検査ではない。
- ×b. 静脈性尿路造影
静脈性尿路造影は腎盂・尿管・膀胱の評価に用いる検査である。本例では血尿や側腹部・腰部の打撲など、尿路損傷を強く疑う所見は示されていない。腎損傷や尿の漏出は腹部造影CT（排泄相を追加した撮影）でも評価でき、腹腔内臓器の評価もできないため、最初に行う検査として不適切である。
- ×c. 腹腔動脈造影
血管造影は、肝や脾の損傷による出血が続く場合に、カテーテルで出血している動脈を確認し、その場で塞栓して止血する治療（経カテーテル動脈塞栓術：TAE）を目的に行う。通常は造影CTで損傷部位や造影剤の血管外漏出を確認してから行うもので、診断目的で最初に行う検査ではない。
- ○d. 腹部造影CT
腹部造影CTは短時間の撮影で、肝・脾・腎・膵などの実質臓器の損傷の部位と程度、腹腔内・後腹膜の血腫、造影剤の血管外漏出（活動性出血）、少量の遊離ガス（消化管損傷）を一度に評価できる。本例は頻脈・貧血から出血が疑われるが、血圧はまだ保たれ意識も清明で、CT室へ移動して検査を行える状態である。得られた情報から、開腹手術、TAE、保存的治療のいずれを選ぶかを決定する。まず行う検査として最も適切である。
- ×e. 磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉
MRCPは造影剤や内視鏡を用いずに胆管・膵管を描出でき、膵損傷で治療方針を左右する主膵管の断裂の有無を評価するのに有用である。しかし撮像に時間がかかり、金属製の医療機器を持ち込みにくく急変時の対応が難しいため、出血が疑われる外傷患者の初期検査には適さない。造影CTで膵損傷が疑われた後、状態が安定している場合に追加で行う検査である。
外傷初期診療の流れ
・Primary survey（生命維持に必要な機能の評価と蘇生）：A（気道）、B（呼吸）、C（循環）、D（中枢神経の機能障害）、E（脱衣と体温管理）の順に評価し、異常があればその場で処置する。循環の評価では、静脈路確保と初期輸液を行い、FAST（Focused Assessment with Sonography for Trauma：心嚢、モリソン窩、脾周囲、膀胱直腸窩などの液体貯留を超音波で調べる）と胸部・骨盤のエックス線撮影で出血源を探す。 ・初期輸液への反応：輸液で循環が安定し維持される場合（responder）は、CTなどで損傷を詳しく評価する余裕がある。一時的に改善しても再び悪化する場合（transient responder）や反応しない場合（non-responder）は、CTを行わずに開腹手術やTAEなどの止血を急ぐ。 ・Secondary survey：全身を詳しく診察し、造影CTなどで損傷を系統的に評価する。
ハンドル外傷で注意すべき損傷
・肝損傷・脾損傷：腹腔内出血の原因となる。循環が安定していれば、保存的治療やTAEで治療できることが多い。 ・十二指腸損傷・膵損傷：上腹部が脊椎との間で強く圧迫されて起こる。後腹膜の臓器であるため、受傷直後は腹膜刺激症状や血液検査の異常が乏しく、見逃されやすい。時間とともに症状や血中アミラーゼ上昇が明らかになるため、繰り返し評価する。膵損傷では主膵管損傷の有無が治療方針を大きく左右する。 ・小腸・腸間膜損傷：シートベルト外傷でも多い。遊離ガスが少なく、初回CTで診断できないこともある。
外傷でのショックの見方
・出血性ショックの初期には、頻脈、脈圧の減少、皮膚の蒼白・冷感が先に現れ、血圧低下は出血がかなり進んでから起こる。「血圧が保たれているから安全」とは判断しない。 ・受傷直後のHbは出血量を反映しにくい。
POINT
・腹部外傷では、まずABCの評価と蘇生、FASTで腹腔内出血を確認する。 ・循環が保たれている（輸液に反応する）場合は、腹部造影CTで損傷臓器・活動性出血・遊離ガスを評価する。 ・循環が不安定ならCTを行わず、FASTで出血を確認して直ちに止血術へ。 ・血管造影（腹腔動脈造影）は主にTAEによる止血を目的とし、造影CTの後に行う。 ・頻脈・脈圧減少・蒼白は、血圧が下がる前の出血性ショックのサイン。 ・ハンドル外傷では十二指腸・膵損傷の見逃しに注意する。