戻らない鼠径部のふくらみ―「押し戻すな、すぐ切れ」絞扼性ヘルニアの見抜き方
第102回医師国家試験 D問題 第43問
国試問題にチャレンジ
70歳の女性。腹痛と右鼠径部の腫瘤とを主訴に来院した。半年前から時々右鼠径部の膨隆に気付いていたが放置していた。右鼠径部に3cm大の膨隆を認め，発赤と強い圧痛とを伴っている。血液所見：赤血球419万，Hb 13.0g/dL，Ht 39％，白血球12,100（桿状核好中球20％，分葉核好中球60％，好酸球2％，好塩基球0％，単球3％，リンパ球15％），血小板19万。CK 249IU/L（基準40～200）。CRP 2.5mg/dL。腹部単純CTを別に示す。 治療として適切なのはどれか。
- a.高圧浣腸
- b.緊急手術
- c.鎮痛薬投与
- d.膨隆部の穿刺
- e.外用抗菌薬塗布
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
以前から出入りしていた鼠径部の膨隆が戻らなくなり、発赤や強い圧痛を伴う場合はヘルニア嵌頓を考えます。左方移動を伴う白血球増加、CRP上昇、CK上昇は、嵌頓した腸管の血流障害（絞扼）を示唆し、この場合は徒手整復を行わず緊急手術で腸管の状態を確認し、壊死があれば切除します。高圧浣腸や膨隆部の穿刺は腸管穿孔の危険があり禁忌で、鎮痛薬や外用抗菌薬は原因を解決しないばかりか重症度を見誤らせる恐れがあります。高齢女性ではヘルニア門が狭く嵌頓しやすい大腿ヘルニアや閉鎖孔ヘルニア、腸閉塞症状が乏しいRichter型ヘルニアにも注意が必要です。「嵌頓か絞扼か」を所見から見極める視点は、腸管壊死を防ぐための急性腹症診療の基本となります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・経過：半年前から右鼠径部の膨隆に時々気付いていた → 出たり引っ込んだりする膨隆であり、還納可能な鼠径部ヘルニア（鼠径ヘルニアまたは大腿ヘルニア）が以前から存在していたと考えられる。 ・今回：腹痛とともに右鼠径部に3cm大の膨隆が出現し、戻らなくなっている。膨隆部に発赤と強い圧痛がある → 脱出した臓器がヘルニアの出口（ヘルニア門）で締め付けられ、血流障害と炎症を起こしていることを示す。 ・血液検査：白血球12,100/μLで、桿状核好中球が20％と幼若な好中球が増える「核の左方移動」を伴う → 急性の強い炎症。CRP 2.5mg/dL上昇。CK 249IU/Lの上昇 → CKは骨格筋・心筋のほか腸管平滑筋にも含まれ、腸管が虚血・壊死に陥ると血中に漏れ出る。脱出した腸管の血流障害を示唆する所見である。 ・腹部単純CT：右側（画像の向かって左）で、恥骨・大腿骨頭の高さの前方の皮下に腫瘤があり、内部に腸管のガスと思われる小さな空気像を含む。腫瘤の背側には大腿動静脈がある。腸管がヘルニア嚢内に脱出していることを示す。
診断へのプロセス
以前から出入りしていた膨隆が戻らなくなり、痛み・発赤・圧痛を伴い、炎症反応とCKが上昇している。CTではヘルニア嚢内に腸管が脱出している。以上から、右鼠径部ヘルニアの嵌頓で、脱出腸管が血流障害を起こした絞扼（腸管壊死が進みつつある状態）と判断できる。高齢女性であること、CTで恥骨前方・大腿血管の近くに腫瘤があることからは大腿ヘルニアの可能性が高いが、鼠径ヘルニアであっても治療方針は同じである。
設問の考え方
ヘルニア嵌頓のうち、発赤・強い圧痛・発熱・白血球増加・CK上昇など腸管の血流障害を疑う所見がある場合（絞扼性ヘルニア）は、用手的に押し戻す（徒手整復）ことはせず、直ちに手術を行う。時間がたつほど腸管壊死・穿孔・腹膜炎へと進み、生命にかかわるからである。腸管や腹腔内を刺激・加圧する処置、原因を解決しない対症療法は適切でない。
選択肢考察
- ×a. 高圧浣腸
高圧浣腸は小児の腸重積症の整復などに用いる処置である。本例のようにヘルニア門で腸管が締め付けられている状態で腸管内圧を上げると、血流障害で脆くなった腸管が破れる（穿孔する）危険があり、禁忌である。嵌頓の解除にも役立たない。
- ○b. 緊急手術
膨隆部の発赤と強い圧痛、白血球増加（核の左方移動を伴う）、CRP上昇、CK上昇がそろい、嵌頓した腸管の血流障害（絞扼）が強く疑われる。この場合は徒手整復を行わず、緊急手術で嵌頓を解除し、腸管の血流を確認する。壊死していれば腸管を切除して吻合し、ヘルニア門を修復する。壊死した腸管を整復で腹腔内に戻すと腹膜炎を起こすため、手術で腸管を直接観察することが重要である。汚染された術野では、人工素材（メッシュ）を使わない修復が選ばれることもある。
- ×c. 鎮痛薬投与
鎮痛薬は痛みを和らげる対症療法にすぎず、腸管の締め付けと血流障害は解決しない。痛みがとれて重症度を見誤り、腸管壊死・穿孔が進行してしまう危険もある。治療の中心にはならない。
- ×d. 膨隆部の穿刺
膨隆部の中身は脱出した腸管であり、穿刺すると腸管に孔を開けて腸内容が漏れ出し、感染や腹膜炎を起こす。膿瘍などと誤って穿刺しないよう注意が必要で、禁忌である。
- ×e. 外用抗菌薬塗布
膨隆部の発赤は、皮膚の感染ではなく、その下で嵌頓した腸管に生じている炎症・虚血が皮膚に波及したものである。皮膚に抗菌薬を塗っても原因には全く作用せず、無意味である。
鼠径部ヘルニアの分類
・外鼠径ヘルニア（間接ヘルニア）：下腹壁動静脈の外側にある内鼠径輪から鼠径管を通って脱出する。小児では腹膜鞘状突起の閉鎖不全（遺残）が原因で、成人でも最も多い型。男性に多い。 ・内鼠径ヘルニア（直接ヘルニア）：下腹壁動静脈の内側で、鼠径管の後壁（ヘッセルバッハ三角）が弱くなって直接脱出する。加齢による組織の脆弱化が原因で、中高年男性に多い。ヘルニア門が広く、嵌頓は比較的まれ。 ・大腿ヘルニア：鼠径靱帯の下、大腿静脈の内側の大腿輪から大腿管を通って脱出する。中高年の女性、特に出産経験のある痩せた女性に多い。ヘルニア門が狭く硬いため嵌頓を起こしやすい。 ・閉鎖孔ヘルニア：閉鎖孔から脱出する。高齢・痩せ型・多産の女性に多く、大腿内側から膝への痛み（Howship-Romberg徴候）が特徴。外から膨隆を触れにくく、嵌頓して腸閉塞で見つかることが多い。
嵌頓と絞扼
・嵌頓：脱出した臓器がヘルニア門で締め付けられ、戻らなくなった状態。 ・絞扼：嵌頓した臓器の血流が障害された状態。放置すると腸管壊死・穿孔・腹膜炎に至る。 ・腸管壁の一部だけがはまり込むRichter型ヘルニアでは、腸閉塞症状がはっきりしないまま壊死が進むことがあり、大腿ヘルニアでみられやすい。
治療方針
・還納可能なヘルニア：自然には治らないため、待機的に手術（メッシュを用いた修復や腹腔鏡下修復）を行う。 ・嵌頓して間もなく、血流障害を示す所見がない場合：慎重な徒手整復を試みることがあり、整復後は改めて手術を予定する。 ・発赤・強い圧痛・発熱・白血球増加・CK上昇・アシドーシスなど、血流障害（絞扼）を疑う所見がある場合、または整復できない場合：徒手整復は行わず緊急手術とする。壊死腸管があれば切除する。 ・壊死した腸管を無理に押し戻すと、腹腔内で穿孔し腹膜炎を起こす危険がある（「偽還納」にも注意）。
POINT
・以前から出入りしていた鼠径部の膨隆が戻らず、痛み・発赤・強い圧痛を伴う → ヘルニア嵌頓。 ・白血球増加、CRP上昇、CK上昇は嵌頓腸管の血流障害（絞扼・壊死）を示唆する。 ・絞扼が疑われれば徒手整復をせず緊急手術。 ・高圧浣腸・膨隆部の穿刺は腸管穿孔の危険があり禁忌。 ・高齢女性の鼠径部ヘルニアでは、嵌頓しやすい大腿ヘルニアを考える。