丸くて濃い赤血球が語るもの―Coombs陰性の溶血は遺伝性球状赤血球症を疑え

所見の整理

6歳女児の顔色不良（貧血）と眼球結膜黄染（黄疸）、肝脾腫（特に脾腫3cm）がみられる。胸骨右縁の1/6度の収縮期雑音は、貧血で心拍出量が増えたために生じる機能性（貧血性）雑音と考えてよい。

貧血の性状

赤血球275万/μL、Hb 8.3g/dL、Ht 25％から赤血球指数を求める。 ・MCV（平均赤血球容積）＝Ht(％)÷RBC(百万/μL)×10＝25÷2.75×10≒91fL ・MCH（平均赤血球ヘモグロビン量）＝8.3÷2.75×10≒30pg ・MCHC（平均赤血球ヘモグロビン濃度）＝8.3÷25×100≒33％ したがって正球性正色素性貧血である。白血球・血小板は正常で、汎血球減少ではない。

溶血の証拠

・網赤血球16％と著増 → 骨髄は赤血球を盛んに造っており、造血不全ではなく末梢で赤血球が失われている（溶血または出血） ・総ビリルビン4.7mg/dL、直接ビリルビン0.7mg/dL → 間接ビリルビン約4.0mg/dLで間接型優位の高ビリルビン血症。AST・ALTは正常で肝細胞障害は考えにくい ・ハプトグロビン0mg/dL（消費による低下）、LD軽度上昇 → 赤血球破壊を示す 以上から溶血性貧血と判断できる。脾腫は、脾臓で赤血球が捕捉・破壊される血管外溶血を示唆する。

溶血の原因の絞り込み

末梢血塗抹標本では、中央の淡明部（central pallor）を欠き、全体が均一に濃く染まる小型の円形赤血球、すなわち球状赤血球が多数みられる。球状赤血球をきたす代表的疾患は遺伝性球状赤血球症（HS）と温式自己免疫性溶血性貧血（AIHA）である。本例は直接Coombs試験陰性で、赤血球に結合した自己抗体・補体が証明されないためAIHAは考えにくい。小児期からの溶血性貧血・黄疸・脾腫、Coombs陰性、球状赤血球という組み合わせから、遺伝性球状赤血球症と診断する。 なお、Fe 97μg/dLは基準内で、UIBC（不飽和鉄結合能）はむしろ低値である。鉄欠乏ではUIBCは上昇するため、鉄欠乏性貧血とは合わない。

遺伝性球状赤血球症（HS）の概要

・日本で最も頻度の高い先天性溶血性貧血である。多くは常染色体顕性（優性）遺伝だが、家族歴のない例（新生突然変異や潜性遺伝）もある。 ・原因：赤血球の膜骨格タンパク（アンキリン、スペクトリン、バンド3、プロテイン4.2など）の異常により、膜脂質二重層と膜骨格の結合が弱まり、膜が小胞として失われる。表面積が減って球状化し、変形能が低下するため、脾臓の狭い血管網（脾索）を通過できずに捕捉・破壊される。 ・臨床像：貧血・黄疸・脾腫が三徴。新生児期の高ビリルビン血症で気づかれることもある。重症度は無症状からの輸血依存まで幅広い。 ・合併症：ビリルビン結石による胆石症（小児でも起こる）、ヒトパルボウイルスB19感染による無形成発作（aplastic crisis：網赤血球が急減し急激に貧血が進む）、感染を契機とした溶血発作。

検査所見

・正球性貧血、MCHC高値（36％前後になることがある）、網赤血球増加 ・間接ビリルビン上昇、LD上昇、ハプトグロビン低下 ・塗抹：中央淡明部を欠く小型球状赤血球 ・赤血球浸透圧抵抗試験：抵抗減弱（低張食塩水で溶血しやすい） ・EMA（eosin-5'-maleimide）結合能試験：フローサイトメトリーで蛍光強度低下。診断に有用 ・直接Coombs試験：陰性（AIHAとの鑑別点）

治療

・軽症は経過観察と葉酸補充（造血亢進で葉酸需要が増える）。 ・中等症以上では脾臓摘出術が有効で、球状赤血球自体は残るが溶血はほぼ消失する。脾摘後は肺炎球菌などによる重症感染症（脾摘後重症感染症、OPSI）のリスクがあるため、原則として一定の年齢（おおむね6歳前後）以降に行い、術前にワクチン接種を行う。胆石があれば胆嚢摘出術も検討する。

球状赤血球をみたら

遺伝性球状赤血球症と温式自己免疫性溶血性貧血を考え、直接Coombs試験で鑑別する。

溶血と無効造血

巨赤芽球性貧血や骨髄異形成症候群などの無効造血でも、骨髄内で赤芽球が壊れるため間接ビリルビン上昇・LD上昇・ハプトグロビン低下がみられる。両者の区別には網赤血球数（溶血では増加、無効造血では低下）や赤血球形態、骨髄所見が役立つ。