ウイルスマーカー全部陰性の急性肝炎―問診で掘り当てる「生肉」と「健康食品」
第102回医師国家試験 D問題 第34問
国試問題にチャレンジ
57歳の男性。倦怠感を主訴に来院した。3日前から倦怠感があり，食欲も低下している。尿の濃染にも気付いていた。3年前から毎年健康診断を受けているが，肝機能の異常を指摘されたことはなかった。海外渡航歴はない。血液生化学所見：AST 1,140IU/L，ALT 1,580IU/L，ALP 382IU/L（基準260以下），γ-GTP 67IU/L（基準8～50）。免疫学所見：IgM型HA抗体陰性，HBs抗原陰性，IgM型HBc抗体陰性，HCV抗体陰性，HCV-RNA陰性，抗核抗体陰性，抗ミトコンドリア抗体陰性。 確認すべきことは何か。2つ選べ。
- a.生貝の摂食
- b.生肉の摂食
- c.刺青の経験
- d.健康食品の摂取
- e.配偶者以外との性交渉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
ALT優位のトランスアミナーゼ著明上昇は肝細胞障害型の急性肝炎を示し、尿の濃染は水溶性の抱合型ビリルビンが尿中に排泄されたことを意味します。IgM型HA抗体、HBs抗原とIgM型HBc抗体、HCV抗体とHCV-RNAがいずれも陰性ならA・B・C型肝炎は否定でき、自己抗体陰性なら自己免疫性の病態も考えにくく、残る鑑別はE型肝炎と薬物性肝障害です。E型肝炎は日本では豚・イノシシ・シカの肉やレバーの生食で感染するため渡航歴がなくても否定できず、薬物性肝障害は健康食品・サプリメント・漢方薬でも起こるため、生肉の摂食と健康食品の摂取を確認します。検査で否定された原因ではなく、まだ残る鑑別に焦点を当てて問診する姿勢は、急性肝障害に限らずあらゆる診断推論の基本となります。
解答・解説
正解はb, dです
所見の整理
・57歳男性。3日前からの倦怠感、食欲低下、尿の濃染（ビリルビン尿）という急性の経過である。尿が濃くなるのは、血中で増えた抱合型（直接）ビリルビンが水溶性のため尿中に排泄されるからであり、肝細胞性黄疸の出現を示唆する。 ・AST 1,140 IU/L、ALT 1,580 IU/L と、肝細胞から逸脱する酵素（トランスアミナーゼ）が基準値の数十倍に上昇し、ALT優位である。一方、胆道系酵素のALP・γ-GTPは軽度上昇にとどまる。これは肝細胞そのものが急激に壊れている「肝細胞障害型」の急性肝障害（急性肝炎）のパターンである。 ・過去3年間の健康診断で肝機能異常がなく、慢性肝疾患の急性増悪よりも新規の急性肝障害と考えられる。
原因の絞り込み
急性肝炎の原因は、肝炎ウイルス（A～E型）、その他のウイルス（EBウイルス、サイトメガロウイルスなど）、薬物（健康食品・サプリメントを含む）、アルコール、自己免疫性肝炎などである。本例の検査結果を順に見ると、 ・IgM型HA抗体陰性 → 急性A型肝炎を否定。 ・HBs抗原陰性かつIgM型HBc抗体陰性 → 急性B型肝炎を否定（急性B型肝炎ではHBs抗原が早期に消失することがあるが、その場合もIgM型HBc抗体は陽性となる）。 ・HCV抗体陰性かつHCV-RNA陰性 → C型肝炎を否定（急性期はHCV抗体が陽転していないことがあるため、HCV-RNAの陰性が重要である）。 ・抗核抗体陰性 → 自己免疫性肝炎は考えにくい。抗ミトコンドリア抗体陰性 → 原発性胆汁性胆管炎（旧称: 原発性胆汁性肝硬変）は考えにくい（そもそも本例は胆汁うっ滞型ではない）。 以上から、まだ検査されていない原因として、E型肝炎と薬物性肝障害が残る。
設問の考え方
問診で「確認すべきこと」は、残った鑑別診断に結びつく情報である。E型肝炎は日本では豚・イノシシ・シカの肉や内臓（特にレバー）を生あるいは加熱不十分で食べることで感染するため、生肉の摂食歴を尋ねる。薬物性肝障害は医薬品だけでなく健康食品・サプリメント・漢方薬でも起こるため、それらの摂取歴を尋ねる。すでに検査で否定された原因（A・B・C型肝炎）に関する問診は、本例では優先度が低い。
選択肢考察
- ×a. 生貝の摂食
生貝（特に生ガキ）は、糞口感染するA型肝炎ウイルスの代表的な感染源であり、日本では生ガキを食べる冬～春（2～3月ごろがピーク）にA型肝炎が多い傾向がある。しかしA型肝炎の急性期に陽性となるIgM型HA抗体が本例では陰性であり、A型肝炎は否定されているので、確認の必要性は低い。なお、汚染地域の非加熱の貝類はE型肝炎の感染源にもなりうるが、国内発症のE型肝炎で主に問題となるのは獣肉の生食である。
- ○b. 生肉の摂食
A・B・C型肝炎が検査で否定された急性肝炎では、E型肝炎を考える必要がある。E型肝炎ウイルス（HEV）は経口感染し、かつては途上国での汚染された飲料水による流行が知られていたが、日本国内では豚・イノシシ・シカの肉やレバーの生食・加熱不十分な摂取による人獣共通感染症としての発症が多い。野生シカ肉の刺身による集団発生も報告されている。本例には海外渡航歴がないが、国内感染が主体であるため否定の根拠にはならない。中高年男性に多いことも本例に合う。生肉の摂食歴を確認し、IgA型HEV抗体の測定（日本で保険適用）で診断を進める。
- ×c. 刺青の経験
刺青は、消毒が不十分な針を介して血液が体内に入る経路であり、C型肝炎やB型肝炎の感染リスク因子である。しかし本例ではHCV抗体とHCV-RNAがともに陰性でC型肝炎は否定され、HBs抗原とIgM型HBc抗体の陰性で急性B型肝炎も否定されている。したがって、現時点で確認すべき事項としての優先度は低い。
- ○d. 健康食品の摂取
肝炎ウイルスマーカーや自己抗体が陰性の急性肝障害では、薬物性肝障害を必ず考える。原因は処方薬や市販薬だけでなく、健康食品・サプリメント、ダイエット食品、漢方薬なども含まれ、日本では健康食品による肝障害が多数報告されている（アガリクス製品や、甲状腺ホルモンが含まれていたダイエット食品など）。患者自身は健康食品を「薬」と認識していないことが多いため、医師から具体的に尋ねることが重要である。本例のようなAST・ALTの著明上昇は、薬物性肝障害の肝細胞障害型に合致しうる。服用中止後の改善の有無や、薬剤リンパ球刺激試験（DLST）も診断の参考となる。
- ×e. 配偶者以外との性交渉
性交渉はB型肝炎ウイルスの主要な水平感染経路であり、成人の急性B型肝炎の原因として重要である（B型肝炎ウイルスはC型肝炎ウイルスやHIVよりも感染力が強い）。しかし本例ではHBs抗原とIgM型HBc抗体がともに陰性で、急性B型肝炎は否定されているため、確認すべき事項としての優先度は低い。
急性ウイルス肝炎の整理
・A型: 経口感染（生貝、汚染された水・食物）。診断はIgM型HA抗体。慢性化しない。 ・B型: 血液・体液感染（性交渉、母子感染、針刺しなど）。急性感染の診断はIgM型HBc抗体（高力価）とHBs抗原。成人の初感染は多くが一過性に治癒するが、劇症化することがある。 ・C型: 血液感染（かつての輸血、注射針の共用、刺青など）。急性期はHCV抗体が陰性のことがあり、HCV-RNAで診断する。慢性化しやすい。 ・D型: B型肝炎ウイルスの存在下でのみ感染・増殖する（同時感染または重複感染）。日本ではまれ。 ・E型: 経口感染。日本では豚・イノシシ・シカの肉やレバーの生食・加熱不十分な摂取が主な感染源。診断はIgA型HEV抗体やHEV-RNA。通常は一過性だが、高齢者や基礎疾患のある人では重症化することがあり、妊婦（特に途上国で流行する遺伝子型）では劇症化・高い致死率が知られる。免疫抑制状態では慢性化することもある。
薬物性肝障害
・病型: 肝細胞障害型（ALT優位の上昇）、胆汁うっ滞型（ALP優位の上昇）、混合型に分けられる。 ・機序: 用量依存性の中毒性（例: アセトアミノフェン大量服用）と、個人の体質によるアレルギー性・代謝性の特異体質性がある。 ・原因: 医薬品（抗菌薬、解熱鎮痛薬、抗結核薬など）のほか、健康食品・サプリメント・漢方薬も重要である。 ・診断: 服用開始から発症までの期間、中止後の経過、ほかの原因の除外、好酸球増多、DLSTなどを総合して判断する。治療の基本は原因物質の中止である。
尿の濃染の意味
抱合型（直接）ビリルビンは水溶性で尿中に排泄されるため、肝細胞性黄疸や閉塞性黄疸では尿が濃い褐色となる。非抱合型（間接）ビリルビンはアルブミンと結合しており尿中に出ないため、溶血性黄疸では尿ビリルビンは陰性である。
POINT
・ALT優位のトランスアミナーゼ著明上昇＝肝細胞障害型の急性肝炎。 ・A型（IgM-HA抗体）、B型（HBs抗原・IgM-HBc抗体）、C型（HCV抗体・HCV-RNA）がすべて陰性なら、E型肝炎と薬物性肝障害を考える。 ・E型肝炎: 日本では豚・イノシシ・シカの肉やレバーの生食で感染。海外渡航歴がなくても否定できない。 ・薬物性肝障害: 健康食品・サプリメント・漢方薬を含めて摂取歴を聴取する。 ・問診は、検査でまだ否定されていない鑑別診断に焦点を当てる。