若者の粘血便は直腸を見よ―「びまん性・連続性」が示す潰瘍性大腸炎

所見の整理

・18歳の男性という若年者である。 ・3か月前から下痢と左下腹部痛が続いており、経過は慢性（一般に4週間以上続く下痢を慢性下痢とよぶ）である。 ・7日前から1日5～6回の粘血便が出現しており、慢性の経過中に症状が悪化したと読める。粘血便は大腸粘膜そのものが傷害されていることを示す。 ・37.8℃の発熱、眼瞼結膜の貧血（腸管からの持続的な出血を示唆）、腹部全体の圧痛がみられ、全身性の炎症を伴う活動性の病変である。 ・筋性防御はなく、腹膜炎（穿孔など）を示す所見はない。 ・海外渡航歴はなく、薬剤服用や集団発生・疑わしい食事の情報も提示されていない。 ・直腸の内視鏡像では、粘膜が浮腫状に腫れて濁り、正常なら透けて見える粘膜下の血管（血管透見像）が消失している。発赤がびまん性・地図状に広がり、出血斑や粘液・膿の付着を伴っている。

診断へのプロセス

若年者の慢性下痢・粘血便で、直腸にびまん性の粘膜炎症（浮腫、血管透見像の消失、発赤、易出血性、粘液膿性付着）がみられる場合、まず炎症性腸疾患、とくに潰瘍性大腸炎を考える。潰瘍性大腸炎は直腸からほぼ必ず始まり、口側へ連続的・びまん性に広がる粘膜の炎症を特徴とするため、直腸に病変があることが診断の大きな手がかりになる。 鑑別すべきものは、急性の経過をとる感染性腸炎、薬剤服用後に発症する薬物性腸炎、憩室の存在が前提となる大腸憩室炎、高齢者に突然発症し直腸を侵しにくい虚血性大腸炎などである。本例は3か月という慢性経過、若年発症、直腸のびまん性病変という点で、これらよりも潰瘍性大腸炎が最も考えやすい。 なお実際の診療では、潰瘍性大腸炎と確定する前に、便培養などで感染性腸炎を除外すること、生検で陰窩膿瘍などの組織所見を確認することが必要である。

設問の考え方

「年齢・経過（急性か慢性か）・病変部位（直腸を含むか、連続性か）・内視鏡像の性状」の4点を組み合わせて疾患を絞り込むのが本問のポイントである。

潰瘍性大腸炎の概要

・病態: 主に大腸の粘膜から粘膜下層に炎症が起こる。病変の範囲により、直腸炎型、左側大腸炎型（脾彎曲部まで）、全大腸炎型に分類される。 ・症状: 粘血便、下痢、腹痛、しぶり腹（テネスムス: 便意があるのに排便がない、または少量しか出ない状態）。重症例では発熱、頻脈、貧血、体重減少がみられる。 ・腸管外合併症: 原発性硬化性胆管炎、結節性紅斑、壊疽性膿皮症、関節炎、虹彩炎・ぶどう膜炎など。 ・腸管合併症: 中毒性巨大結腸症、大量出血、穿孔、長期経過例での大腸癌（colitic cancer）。 ・病理: 陰窩膿瘍（腸腺の内腔に好中球がたまったもの）、杯細胞の減少、腸腺の配列の乱れ。

内視鏡所見の経過による違い

・活動期: 粘膜の浮腫・混濁、血管透見像の消失、発赤斑、易出血性、粘液・膿の付着、びらん、浅く不整形の多発潰瘍。 ・寛解期: 粘膜は回復するが、萎縮して白っぽくなり、再生した血管が枯れ枝状に不規則に見えることがある。 ・慢性期: 粘膜が細かい顆粒状になり、腸管の短縮・狭小化やハウストラ（結腸の膨起）の消失がみられる（注腸造影での鉛管像）。 ・重症例・治癒後: 深く広い潰瘍、その治癒過程で炎症性ポリープ（偽ポリープ）や粘膜橋が形成される。

Crohn病との違い

Crohn病は口腔から肛門までの消化管のどこにでも生じ、病変が飛び飛び（非連続性、スキップ病変）で、縦走潰瘍・敷石像、全層性炎症、非乾酪性類上皮細胞肉芽腫、痔瘻などの肛門病変が特徴である。直腸から連続するびまん性の粘膜病変は潰瘍性大腸炎を示唆する。

下痢の発生機序

下痢は、浸透圧性（吸収されない物質が腸管内に水を引き込む）、分泌性（腸管からの水・電解質分泌の亢進）、滲出性（粘膜の炎症・破壊による血液や滲出液の漏出）、腸管運動異常の4つに大別される。粘血便を伴う炎症性腸疾患の下痢は主に滲出性である。慢性の滲出性下痢をきたす疾患としては、潰瘍性大腸炎、Crohn病のほか、腸結核、放射線性腸炎、好酸球性胃腸炎、HIV感染に伴う腸炎などがある。