「転移＝手遅れ」は誤解―大腸癌の孤立性肝転移は切って治す

所見の整理

・58歳男性。3年前に上行結腸癌に対して結腸右半切除術を受けている。 ・今回、腹部超音波検査で肝に孤立性腫瘤が初めて見つかり、胸腹部CTでも肝左葉に径6cmの腫瘤が1個のみで、肺を含む他臓器に病変はない。 ・腫瘍マーカーは、大腸癌で上昇することの多いCEA（癌胎児性抗原）が22 ng/mLと基準値（5以下）の4倍以上に上昇している。一方、肝細胞癌のマーカーであるAFP（α-フェトプロテイン）は基準内である。 ・HBs抗原陰性、HCV抗体陰性で、肝細胞癌の主要な背景となるB型・C型肝炎ウイルス感染はない。 ・アルブミン4.6 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、血小板18万、AST・ALT正常と、肝の合成能・排泄能は保たれ、肝硬変を疑う所見もない。ALPの軽度上昇は肝内の占拠性病変でみられることがある。軽度の貧血（Hb 11.5 g/dL）がある。

診断へのプロセス

肝の腫瘤性病変の主な悪性疾患は、肝細胞癌と転移性肝癌である。本例は、大腸癌の手術歴、CEAの上昇、AFP正常、肝炎ウイルス陰性、背景肝が正常という点から、肝細胞癌よりも大腸癌の肝転移（転移性肝癌）である可能性が極めて高い。大腸は門脈を介して肝に血流が流れ込むため、大腸癌の血行性転移は肝に最も多く起こる。

治療方針の考え方

大腸癌の肝転移は、他の多くの癌の遠隔転移と異なり、切除によって長期生存や治癒が期待できる。したがって、切除可能かどうかをまず評価する。主な肝切除の適応条件は、(1)手術に耐えられる全身状態であること、(2)原発巣が制御されている（または制御可能である）こと、(3)肝転移巣を取り残しなく切除できること、(4)肝以外に転移がない（または制御可能である）こと、(5)切除後に十分な肝機能が残ること、である。本例は、58歳で肝機能良好、原発巣は切除済み、肝転移は左葉の1個のみ、肝外転移なしであり、これらの条件を満たすため肝部分切除が最も適切である。

大腸癌の再発・転移

・大腸癌の血行性転移は、門脈経由の肝転移が最も多く、次いで肺転移が多い（直腸下部の癌は下大静脈系にも還流するため肺転移も起こりやすい）。 ・再発の多くは術後3年以内、大部分は5年以内に起こるため、術後はCEA・CA19-9などの腫瘍マーカー測定やCTなどの画像検査で定期的にフォローアップする。

大腸癌肝転移の治療

・切除可能: 肝切除が第一選択。条件は、耐術能、原発巣の制御、遺残のない切除が可能、肝外転移がない（または制御可能）、十分な残肝機能。 ・切除不能: 全身化学療法（フッ化ピリミジン系薬剤にオキサリプラチンやイリノテカンを組み合わせたレジメン［FOLFOX、FOLFIRI、CAPOXなど］に、血管新生阻害薬［ベバシズマブなど］やRAS野生型では抗EGFR抗体［セツキシマブ、パニツムマブ］を併用）を行う。化学療法で腫瘍が縮小し切除可能になれば肝切除を検討する（コンバージョン手術）。 ・肝切除が難しい場合の局所療法として、ラジオ波焼灼療法（RFA）などが考慮されることがある。 ・MSI-High/dMMRの切除不能例では免疫チェックポイント阻害薬が選択肢となる。

肝細胞癌と転移性肝癌の比較

・肝細胞癌: B型・C型肝炎や肝硬変、脂肪性肝疾患などの背景肝疾患がある。AFP、PIVKA-II（DCP）が上昇。造影CTで動脈相の濃染と門脈相・平衡相での洗い出し（wash out）。 ・大腸癌の肝転移: 背景肝は正常のことが多い。CEA、CA19-9が上昇。造影CTで腫瘍辺縁がリング状に造影され、中心部は低吸収（壊死）を示すことが多い（ブルズアイサイン）。

肝細胞癌の主な局所療法

経皮的エタノール注入療法（PEIT）、ラジオ波焼灼療法（RFA）、マイクロ波凝固療法（MCT）などがあり、腫瘍の大きさや数、肝機能（Child-Pugh分類）に応じて選択される。