硬く縮む肺が教えてくれること―特発性肺線維症の検査所見を病態から読み解く

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特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis：IPF）は、原因の特定できない間質性肺炎（特発性間質性肺炎）の中で最も頻度が高く、慢性・進行性に肺の線維化が進む予後不良の疾患である。病理組織像は通常型間質性肺炎（usual interstitial pneumonia：UIP）パターンを示し、中高年の男性、喫煙者に多い。

病態から所見を導く

IPFの所見は、「肺胞の壁（間質）が線維化して厚く硬くなる」という一点から理解できる。 1．肺が硬くなる（コンプライアンス低下）→ 肺が十分に膨らまない → 肺活量（VC）・全肺気量（TLC）が減少する拘束性換気障害（%VC＜80%）。気道の閉塞はないため、一秒率（FEV1/FVC）は正常か、むしろ高くなる。 2．肺胞壁が厚くなり、ガス交換面積も減る → 酸素が血液へ移りにくくなる → 肺拡散能（DLCO）低下。これにより、特に労作時に低酸素血症が生じ、A-aDO2（肺胞気-動脈血酸素分圧較差）が開大する。 3．低酸素血症や、硬い肺にある伸展受容器などの刺激で呼吸が浅く速くなり、換気が亢進する → CO2は十分に排出され、PaCO2は正常か低下する（Ⅰ型呼吸不全）。 4．肺胞上皮の傷害と再生 → 再生したⅡ型肺胞上皮細胞がつくるKL-6やSP-A・SP-Dが血中に増加する。 したがって、IPFでみられるのは血清KL-6上昇と肺拡散能低下である。

IPFの概要

・好発：50歳以上、男性、喫煙者。 ・症状：乾性咳嗽、労作時呼吸困難が緩徐に進行する。 ・身体所見：両側下肺野背側で聴取される捻髪音（fine crackles、ベルクロラ音）、ばち指。 ・胸部HRCT（高分解能CT）：両側下葉・胸膜直下優位の網状影、蜂巣肺（honeycombing）、牽引性気管支拡張。これらがそろうとUIPパターンと判断される。 ・経過：慢性進行性で、診断後の平均生存期間は3〜5年程度とされる。経過中に急激に悪化する急性増悪を起こすことがあり、主要な死因となる。肺癌の合併も多い。 ・治療：抗線維化薬（ピルフェニドン、ニンテダニブ）で呼吸機能の低下を遅らせる。低酸素血症には在宅酸素療法。適応があれば肺移植。

換気障害の整理

・拘束性換気障害：%VC＜80%。間質性肺炎・肺線維症、胸郭変形、神経筋疾患など。TLC減少、一秒率は正常〜上昇。 ・閉塞性換気障害：一秒率＜70%。COPD、気管支喘息など。TLC・残気量は正常〜増加（過膨張）。

拡散能が低下する主な病態

間質性肺炎・肺線維症、肺気腫（肺胞壁の破壊による面積減少）、肺血管疾患（肺血栓塞栓症、肺高血圧症）、貧血（Hb量で補正して評価する）。気管支喘息では拡散能は正常〜上昇する。

呼吸不全の分類

呼吸不全は室内気吸入時のPaO2が60Torr以下の状態で、PaCO2 45Torr以下をⅠ型（拡散障害、換気血流比不均等、シャントによる）、45Torrを超えるものをⅡ型（肺胞低換気による。COPD増悪、神経筋疾患など）と分類する。