脳底槽に浮かぶ白い星―突然の頭痛とCTで読み解くくも膜下出血

所見の整理

・72歳女性、40歳代から高血圧症で降圧薬を内服中。 ・2時間前に突然出現した後頭部痛と嘔気。発症時刻がはっきりした突発性の頭痛であり、急性発症の血管性病変を強く示唆する。 ・意識清明、神経学的に異常なし（片麻痺・失語などの局所神経症状がない）。血圧164/88 mmHgと高値。 ・体温37.2℃と発熱はほぼない。白血球17,700/μL、血糖181 mg/dLの上昇は、急性の強いストレスに伴う反応として説明できる。

診断のプロセス

「突然の激しい頭痛＋嘔気・嘔吐」で「局所神経症状がない」場合、最初に疑うべきは脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血（SAH: subarachnoid hemorrhage）である。SAHでは血液が脳表を覆うくも膜下腔に広がるため、脳実質の特定部位が壊れることによる片麻痺などは出にくく、頭痛・嘔吐・項部硬直などの髄膜刺激症状が主体となる。重症例では意識障害を伴うが、本例は意識清明で局所神経症状もなく、比較的軽症の段階で搬入されたと考えられる。

頭部単純CT所見

鞍上部から中脳周囲にかけての脳底槽（鞍上槽・迂回槽など）に、脳脊髄液では本来みられない高吸収域（白く写る領域）が広がっている。これはくも膜下腔に流入した新鮮血を示す所見であり、脳底槽の血腫が星形に見えることから「ペンタゴン（五角形）」「ダビデの星」などと表現される。一方、脳実質内に限局した血腫は認めない。また側脳室下角（側頭角）が描出されており、髄液循環が障害されて生じる急性水頭症の合併が示唆される。 以上の臨床経過とCT所見から、脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血と診断する。

くも膜下出血の概要

・原因の大部分（約80〜85%）は脳動脈瘤（嚢状動脈瘤）の破裂であり、ほかに脳動静脈奇形、脳動脈解離、外傷などがある。 ・動脈瘤はウィリス動脈輪周辺の分岐部に好発し、前交通動脈、内頸動脈－後交通動脈分岐部、中大脳動脈分岐部に多い。 ・危険因子は高血圧、喫煙、過度の飲酒、家族歴などで、中高年の女性にやや多い。

症状

・突然の激しい頭痛（「経験したことのない」「バットで殴られたような」）、嘔気・嘔吐、項部硬直（発症直後は目立たないことがある）。 ・重症例では意識障害・けいれん。局所神経症状は原則として乏しいが、内頸動脈－後交通動脈分岐部動脈瘤では動眼神経麻痺をきたすことがある。 ・重症度評価にはHunt and Kosnik分類やWFNS分類が用いられる。

診断

・第一に頭部単純CTを行い、脳底槽・シルビウス裂・大脳縦裂などのくも膜下腔の高吸収域を確認する。発症早期ほど検出率が高い。 ・CTで所見が明らかでないが臨床的に疑わしい場合は、MRI（FLAIR画像など）や腰椎穿刺（血性髄液・キサントクロミー）を検討する。ただし腰椎穿刺は再出血を誘発するおそれがあるため慎重に判断する。 ・出血源の同定には3D-CTアンギオグラフィー、MRアンギオグラフィー、脳血管撮影を用いる。

治療と合併症

・急性期の最重要課題は再出血予防であり、安静・鎮痛・鎮静・降圧を行ったうえで、開頭クリッピング術または血管内コイル塞栓術を行う。 ・主な合併症は、再出血（発症後24時間以内、特に早期に多い）、脳血管攣縮（発症後4〜14日ごろ、遅発性脳虚血の原因）、水頭症（急性期の閉塞性・慢性期の正常圧水頭症）である。 ・低ナトリウム血症（中枢性塩類喪失症候群など）やたこつぼ型心筋症などの全身合併症もみられる。

CTでの主な鑑別

・くも膜下出血：脳底槽・脳溝に沿った高吸収域。 ・脳出血：脳実質内の境界明瞭な高吸収域。 ・急性硬膜外血腫：両凸レンズ型の高吸収域（縫合線を越えない）。 ・急性硬膜下血腫：三日月型の高吸収域（縫合線を越えて広がる）。 ・慢性硬膜下血腫：三日月型の等〜低吸収域（混在も多い）。 ・脳梗塞：発症早期は所見に乏しく、その後支配領域に一致した低吸収域。ラクナ梗塞は穿通枝領域の小さな低吸収域。