足の血圧は腕より高い―健常者の循環器身体所見を「正常」から見直す

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  心尖拍動は前腋窩線で触知する。

   健常成人の心尖拍動は、左第5肋間の鎖骨中線上（またはそのやや内側）で触知し、範囲は直径2cm程度以内である。前腋窩線まで外側に偏位している場合は、拡張型心筋症や大動脈弁閉鎖不全症、僧帽弁閉鎖不全症などによる左室拡大を疑う所見であり、正常ではない。

2. ×b.  坐位で内頸静脈の拍動がみられる。

   内頸静脈の拍動は右房圧を反映し、通常は上半身を約45度挙上した半坐位で観察する。健常者では静脈圧が低いため、坐位（上半身を垂直にした状態）では静脈拍動の頂点が鎖骨より下になり、頸部に拍動はみえない。坐位でも内頸静脈の拍動がみえるのは、右心不全・うっ血性心不全、収縮性心膜炎、心タンポナーデ、輸液過剰などで中心静脈圧が上昇していることを示す異常所見である。なお仰臥位では健常者でも内頸静脈が怒張・拍動してみえることがある。

3. ○c.  収縮期血圧は上肢よりも下肢が高い。

   健常者では、下肢の収縮期血圧は上肢より10〜20mmHg程度（約10％）高い。大動脈から末梢へ向かうにつれて動脈は細く硬くなり、分岐部などで生じた反射波が前進波に重なるため、末梢ほど収縮期圧が増幅されるからである（平均血圧はむしろわずかに低下する）。このため足関節上腕血圧比（ABI）の正常値は1.00〜1.40となる。逆に下肢の血圧が上肢より低い場合は、大動脈縮窄症、高安動脈炎（大動脈炎症候群）による腹部大動脈病変（異型大動脈縮窄症）、閉塞性動脈硬化症（末梢動脈疾患）などを疑う。

4. ×d.  Ⅱ音は呼気時に分裂して聴取される。

   II音は大動脈弁閉鎖音（IIA）と肺動脈弁閉鎖音（IIP）からなる。吸気時には胸腔内圧が低下して右心への静脈還流が増え、右室の駆出時間が延長してIIPが遅れる（同時に肺血管床の容量増大や左心への還流減少も分裂を広げる方向に働く）。そのため健常者では吸気時に分裂し、呼気時には単一に聞こえる（生理的分裂）。呼気時に分裂し吸気時に狭くなる奇異性分裂は、左脚ブロックや大動脈弁狭窄症などIIAが遅れる病態でみられる異常所見である。

5. ×e.  Ⅲ音はベル型聴診器よりも膜型聴診器で聴取しやすい。

   III音は拡張早期、心室の急速充満期に血液が流入して心室壁が振動することで生じる低周波（低調）の音である。低調音はベル型聴診器を皮膚に軽く当てて聴くと聴取しやすい。膜型は高調音（I音・II音、駆出性クリック、大動脈弁閉鎖不全症の拡張期雑音など）の聴取に適する。III音は小児や若年者では生理的に聴取されることがあるが、中高年では心不全や僧帽弁閉鎖不全症などを示唆する病的所見である。