目の前で止まらないけいれん―最初の一手はベンゾジアゼピン

所見の整理

・72歳女性、40歳代からの高血圧症で降圧薬を内服中。 ・2時間前に「突然」出現した後頭部痛と嘔気。発症の瞬間がはっきりした頭痛（突発性頭痛）である。 ・来院時、意識清明で神経学的な局所症状（片麻痺・失語など）はない。血圧164/88 mmHgと高値。 ・白血球17,700/μL（好中球優位）、血糖181 mg/dLはいずれも上昇しているが、体温37.2℃で感染を示す所見に乏しく、急性の強いストレスに伴う反応（カテコールアミンやコルチゾールの分泌増加による白血球増多・高血糖）と解釈できる。

診断の考え方

高血圧を背景とする高齢者に、突然の後頭部痛と嘔気が起こり、局所神経症状を伴わない。この組み合わせでまず考えるべきは、脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血（SAH: subarachnoid hemorrhage）である。SAHの頭痛は「これまでに経験したことのない激しい頭痛」「突然バットで殴られたような頭痛」と表現されることが多い。出血は脳実質ではなくくも膜下腔に広がるため、通常は片麻痺などの局所症状が出にくく、頭痛・嘔吐・項部硬直といった髄膜刺激症状が前面に立つ。重症例では意識障害やけいれんを伴い、本例でも診察中に全身けいれんが生じている。

設問の考え方

問われているのは、目の前で持続している全身けいれんをまず止めるための薬剤である。けいれんが続くと、脳の酸素消費量の増大・低酸素・血圧上昇・頭蓋内圧上昇を招き、SAHでは動脈瘤の再破裂（再出血）の危険も高まる。したがって気道確保・酸素投与・静脈路確保と並行して、速効性の抗けいれん薬を静注し、できるだけ早くけいれんを頓挫させる必要がある。その第一選択がベンゾジアゼピン系薬であり、選択肢中ではジアゼパムが該当する。

けいれん重積への初期対応

・けいれんが5分以上持続する、または発作間に意識が回復しないまま発作を繰り返す場合は、てんかん重積状態として直ちに治療を開始する（30分以上続くと神経損傷が生じうるとされる）。 ・まず気道確保・酸素投与・モニター装着・静脈路確保を行い、低血糖があればブドウ糖を投与する（アルコール多飲者などではビタミンB1を先行させる）。 ・第一段階：ベンゾジアゼピン系薬の静注（ジアゼパム、ロラゼパム、ミダゾラム）。 ・第二段階（ベンゾジアゼピンで止まらない場合）：ホスフェニトイン（またはフェニトイン）、レベチラセタム、フェノバルビタールなどの静注。 ・第三段階（難治性の場合）：気管挿管・人工呼吸管理下でミダゾラム持続静注、プロポフォール、チオペンタールなどの全身麻酔薬を用い、脳波モニタリングを行う。

くも膜下出血の初期管理の要点

・最大の危険は発症早期の再出血であり、これを防ぐため安静・鎮静・鎮痛・十分な降圧を行い、刺激を避ける。 ・けいれんは血圧や頭蓋内圧を上昇させ再出血を誘発しうるため、速やかに止める。 ・頭部単純CTで診断し、CTアンギオグラフィーや脳血管撮影で動脈瘤を検索したうえで、開頭クリッピング術または血管内コイル塞栓術により再出血を予防する。 ・発症後4〜14日ごろには脳血管攣縮による遅発性脳虚血、また急性期・慢性期には水頭症にも注意が必要である。