注腸造影の「その先」へ―直腸癌を確定し、広がりを測る2つの検査

所見の整理

65歳男性で、2か月にわたる排便習慣の変化（排便異常）と便の細小化（便が細くなること）が続き、1週前から鮮紅色の下血が加わっている。眼瞼結膜は貧血様で、Hb 9.1g/dLと貧血を認める。総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.3g/dLと軽度の低栄養があり、CRP 2.8mg/dLと軽度の炎症反応もみられる。腫瘍マーカーのCEA（癌胎児性抗原）は7.6ng/mLと基準値（5以下）を超えている。

症状からの推論

鮮紅色の血便は、肛門に近い部位（直腸・S状結腸・肛門管）からの出血を示唆する。血液が腸内に長くとどまらないため、ヘモグロビンが変性せず赤いまま排出されるからである。一方、便の細小化は、腸管内腔が器質的に狭くなり、便がその狭窄部を通過するときに細く成形されることを意味する。高齢者で、この二つがそろい、さらに貧血とCEA上昇を伴えば、まず直腸からS状結腸の進行癌を疑う。

画像所見

注腸造影（肛門から造影剤と空気を入れて大腸を描出する検査）では、下部直腸の膨大部はよく拡張しているが、その口側の直腸（上部直腸付近）に、辺縁が不整な陰影欠損と全周性の狭窄を認める。粘膜面の壊れた不整な狭窄は、良性の狭窄ではなく悪性腫瘍に典型的な所見である。以上から直腸癌（進行癌）と診断できる。

設問の考え方

注腸造影で直腸癌が強く疑われた段階で必要なのは、(1)病変を直接観察して生検し、病理組織学的に癌であることを確定すること、(2)癌の広がり（壁外への浸潤、リンパ節転移、肝・肺などへの遠隔転移）を評価して病期を決め、治療方針を立てること、の二つである。前者は大腸内視鏡検査、後者は造影CTが担う。これ以外の選択肢は、出血部位や病態からみて本症例の診断に寄与しない。

大腸癌の診断の流れ

1. 症状（血便、便通異常、便の細小化、貧血、腹部腫瘤など）や便潜血検査陽性をきっかけに疑う。 2. 直腸指診：下部直腸の病変なら直接触知できるため、最初に行う基本手技である。 3. 大腸内視鏡検査＋生検：病変の存在と組織型を確定する。注腸造影は病変の位置や狭窄の程度、全体像の把握に役立つが、確定診断には生検が必要である。 4. 病期診断：胸腹骨盤部造影CTで遠隔転移・リンパ節転移を評価する。直腸癌では骨盤MRIが壁深達度、直腸間膜内への浸潤、剥離断端（CRM：circumferential resection margin）との距離の評価に特に有用である。必要に応じてPET-CTを追加する。 5. 腫瘍マーカー：CEA、CA19-9。診断そのものより、術後の再発監視や治療効果判定に用いる。早期癌では上昇しないことが多い。

血便の色と出血部位

鮮紅色：肛門・直腸・S状結腸（痔核、直腸癌など）。 暗赤色：右側結腸〜小腸。 黒色便（タール便）：上部消化管（食道・胃・十二指腸）。 ただし、上部消化管からでも大量出血で腸管通過が速い場合は鮮紅色〜暗赤色になりうる。

直腸の区分

直腸はS状結腸に続く直腸S状部（RS）、第2仙椎下縁から腹膜反転部までの上部直腸（Ra）、腹膜反転部から恥骨直腸筋付着部上縁までの下部直腸（Rb）に分けられ、その下に肛門管（P）が続く。