帰国翌日の高熱としぶり腹―膿粘血便が指し示す「侵入する細菌」

所見の整理

・33歳の男性。東南アジアへ1週間出張し、一昨日帰国した（海外渡航歴あり、帰国翌日に発症）。 ・急性に発症した悪心・嘔吐、39℃台の高熱、腹痛 ・便意があるのに便が出ない状態をくり返し、さしこむような腹痛（しぶり腹、テネスムス） ・その後、頻回の水様下痢となり、便に血液・粘液・膿が混じるようになった（膿粘血便）

診断へのプロセス

テネスムスは直腸・S状結腸など大腸遠位部に炎症があることを示す症状であり、膿粘血便は病原体が大腸粘膜に侵入して潰瘍や強い炎症を起こしていることを示す。このように高熱を伴って急激に発症し、大腸の粘膜が侵される病型は「侵入型（組織侵入性）」の細菌性腸炎の典型像である。 東南アジアなどの流行地への渡航歴があり、潜伏期も1～3日程度とみられることから、細菌性赤痢（赤痢菌 Shigella による感染症）が最も考えやすい。同様に発熱と血便をきたす細菌としてカンピロバクター、サルモネラ、腸管侵入性大腸菌（EIEC）なども鑑別に挙がる。ただし症状だけで菌種を確定することは難しく、便培養などの病原体検査で確定する。

設問の考え方

鑑別の要点は、急激な発症・高熱・テネスムス・膿粘血便という組み合わせである。旅行者下痢症では原虫（赤痢アメーバ、ジアルジア）やウイルス（ノロウイルスなど）も原因となるが、それぞれ臨床像が異なる。本例の臨床像に最も合致する原因微生物は細菌である。

感染性腸炎の病型による整理

・毒素型（小腸型）：腸管内または食品中で産生された毒素により分泌性下痢を起こす。水様下痢が主体で、発熱は軽度。コレラ菌、腸管毒素原性大腸菌（ETEC）、黄色ブドウ球菌、セレウス菌、ウェルシュ菌など。ETECは旅行者下痢症の最も頻度の高い原因菌である。 ・侵入型（大腸型）：菌が大腸粘膜に侵入し、発熱、テネスムス、粘血便・膿粘血便を起こす。赤痢菌、カンピロバクター、サルモネラ、腸管侵入性大腸菌（EIEC）、腸炎ビブリオ（一部）など。 ・腸管出血性大腸菌（EHEC、O157など）：ベロ毒素（志賀毒素）により激しい腹痛と鮮血便を起こすが、発熱は軽度のことが多い。溶血性尿毒症症候群（HUS）の合併に注意する。

細菌性赤痢の要点

・原因菌：赤痢菌（Shigella dysenteriae、S. flexneri、S. boydii、S. sonnei）。わが国の症例は海外、特にアジアでの感染が多く、近年はS. sonneiが主体である。 ・感染経路：糞口感染（汚染された飲食物、水）。少量の菌で感染するため、家族内感染や施設内での集団発生も起こる。 ・症状：潜伏期1～3日。発熱、腹痛、水様下痢で始まり、テネスムス、膿粘血便へ進行する。S. sonneiによるものは軽症のことが多い。 ・診断：便培養による菌の分離・同定。 ・治療：輸液など対症療法に加え、ニューキノロン系抗菌薬を投与する（耐性菌が多い地域での感染ではアジスロマイシンなどを考慮）。止痢薬（腸管運動抑制薬）は菌の排出を遅らせるため原則として用いない。 ・感染症法：三類感染症であり、診断した医師は直ちに保健所へ届け出る。飲食物を取り扱う業務などへの就業制限がある。

アメーバ赤痢との比較

アメーバ赤痢（五類感染症・全数把握）は、潜伏期が長く、緩徐に発症し、イチゴゼリー状の粘血便を呈する。発熱やテネスムスは軽く、肝膿瘍を合併することがある。治療はメトロニダゾールである。細菌性赤痢の急激な発症・高熱・強いテネスムスとの違いが鑑別の手がかりとなる。

病原体診断の方法

便の細菌培養、直接鏡検（カンピロバクターのらせん菌、赤痢アメーバの栄養体・シストなど）、抗原検出（ロタウイルス、アデノウイルス、EHEC O157抗原やベロ毒素など）、遺伝子検査（ノロウイルスなど）を、渡航歴・食歴・便の性状に応じて組み合わせる。