5秒間の沈黙―P波が消えた心電図が告げる洞不全症候群

病歴の整理

・76歳の高齢男性が、失神を主訴に受診した。 ・最近1か月で2回失神しており、発作をくり返している。 ・失神の際に前額部（おでこ）を打撲している。手をついて身を守る間もなく、前ぶれなく突然意識を失ったことを示す。前ぶれ（めまい、冷汗、悪心など）がほとんどない突然の失神は、不整脈による心原性失神の特徴である。

Holter心電図の読み方

Holter心電図は、日常生活中の心電図を24時間程度連続して記録する検査で、発作がたまにしか起きない不整脈をとらえるのに役立つ。 本例の記録では、最初の2拍は幅の狭いQRS波の前にP波がある正常な洞調律である。その後、P波もQRS波もまったく現れない平坦な部分が約5秒間続き、その後ようやく心拍が再開している。 この休止の間にはP波（心房の電気的興奮）がまったくない。洞結節からの興奮が止まる洞停止か、興奮が心房に伝わらない洞房ブロックによるものである。房室ブロックであれば、QRS波が欠けても規則的なP波は出続けるはずなので、P波が消えている本例は房室ブロックではないと判断できる。また、休止後に再開した心拍は、はっきりした先行P波を伴っていないように見え、洞結節以外（房室接合部など）からの補充収縮が遅れて出てきた可能性が考えられる。

診断に至る考え方

高齢者で、洞停止または洞房ブロックによる長い心停止があり、それに一致して失神をくり返していることから、洞不全症候群（SSS）による失神（Adams-Stokes発作）と診断できる。Adams-Stokes発作とは、不整脈によって脳への血流が急に途絶えて起こる失神やけいれんのことである。

設問への考え方

症状（失神）を伴う洞不全症候群は、恒久的ペースメーカー植え込みの明確な適応である。本例は1か月に2回失神し頭部を打撲しており、今後も失神による外傷や突然死の危険がある。アトロピンやイソプロテレノールは徐脈の緊急時に一時的に心拍数を上げる薬で、長期の治療にはならない。設問は「まず行う対応」ではなく「対応として適切なもの」を問うているので、根本的な治療であるペースメーカー植え込みを選ぶ。

洞不全症候群（SSS）とは

洞不全症候群は、心臓の自然なペースメーカーである洞結節の働き（興奮をつくる力、または興奮を心房に伝える力）が低下し、徐脈や心停止を起こす病態の総称である。加齢による洞結節やその周囲の線維化・変性が主な原因で、高齢者に多い。虚血性心疾患や心筋症などに伴うこともある。

Rubenstein分類

・I型: 原因のはっきりしない持続する洞徐脈（心拍数50/分未満） ・II型: 洞停止または洞房ブロック（P波が一時的に消える） ・III型: 徐脈頻脈症候群。心房細動などの頻脈が止まった直後に長い洞停止が起こる 本例はII型に相当する。

症状

脳の血流が不足して、めまい、ふらつき、失神（Adams-Stokes発作）が起こる。慢性的な徐脈では、息切れや易疲労感、心不全が現れることもある。一般に3秒以上の心停止（ポーズ）でめまいが、さらに長い停止で失神が起こりやすくなる。

洞停止・洞房ブロックと房室ブロックの区別

・洞停止/洞房ブロック: 心停止の間、P波もQRS波も出ない。洞房ブロックでは休止の長さが通常のPP間隔のちょうど整数倍になり、洞停止では整数倍にならない。 ・房室ブロック: 心房の興奮（P波）は規則的に出続けるが、それが心室に伝わらず、P波の後のQRS波が欠ける。

治療

・症状と徐脈の関連がある洞不全症候群: 恒久的ペースメーカー植え込みが根本的な治療である。 ・緊急時の一時的な対応: アトロピン静注、イソプロテレノール持続静注、体外式ペーシング（経皮ペーシング、経静脈的一時ペーシング）を行い、恒久的ペースメーカーへつなぐ。 ・徐脈を悪化させる薬（β遮断薬、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬、ジギタリス、抗不整脈薬など）を使っていないか確認し、可能なら中止する。 ・徐脈頻脈症候群では、頻脈を抑える薬が徐脈を悪化させるため、先にペースメーカーを植え込んでから薬を使うことが多い。

ペースメーカーのモード表記

3文字で示し、1文字目が刺激する部位、2文字目が感知する部位、3文字目が感知したときの反応を表す（A: 心房、V: 心室、D: 両方、I: 抑制）。房室伝導が保たれた洞不全症候群ではAAI、房室ブロックを伴う場合や将来の合併に備える場合はDDDが用いられる。