「吐けない肺」と「交換できない肺」―気腫型COPDの肺機能を3つの数字で読み解く

所見の整理

・患者背景: 77歳の男性で、喫煙は20本/日×50年（ブリンクマン指数1,000）という重喫煙歴がある。身長160cm・体重43kgで、BMIは約16.8とやせている。 ・症状: 半年前からの労作時呼吸困難（歩行や階段昇降で増強）。咳・痰はない。 ・身体所見: 呼吸音が全体に減弱している。心音は正常。 ・検査: 白血球・CRPは正常で感染や炎症を示す所見はない。動脈血ガスはPaO2 72Torrと軽度の低下、PaCO2 36Torrは正常である。

画像所見

胸部エックス線写真では肺の過膨張による透過性の亢進、横隔膜の平低化がみられ、CTでは両肺に肺胞壁の破壊を示す低吸収域（気腫性変化）が広がっている。

診断

重喫煙歴のあるやせ型の高齢男性に、緩徐に進む労作時呼吸困難、呼吸音の減弱、気腫性変化がそろっており、気腫型の慢性閉塞性肺疾患（COPD）と診断できる。呼吸音の減弱は、過膨張した肺で気流が低下し、さらに含気の多い肺が音を伝えにくくなるために生じる。

肺機能検査で予想される所見

設問は、COPD（肺気腫）で呼吸機能検査がどうなるかを問うている。3つの指標を順に考える。 1. FEV1.0％（1秒率）: 1秒量を努力肺活量で割った値。気道の閉塞と、肺胞壁の破壊による弾性収縮力の低下のために呼気の気流が制限されて低下する。70％未満で閉塞性換気障害と判定する。→低下（58％）。 2. ％VC（％肺活量）: 予測値に対する肺活量の割合で、80％未満を拘束性換気障害とする。COPDでは肺そのものが硬く縮むわけではないので、通常は保たれる。→ほぼ正常（97％）。 3. ％DLCO（一酸化炭素肺拡散能力の予測値比）: 肺胞壁が破壊されてガス交換面積と毛細血管床が減るため低下する。気腫型COPDの特徴的な所見である。→低下（63％）。 したがって「％VC正常・FEV1.0％低下・％DLCO低下」の組み合わせが答えとなる。

COPDの診断

・長期の喫煙などの有害物質曝露歴があり、気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーで1秒率（FEV1/FVC）が70％未満であり、他の閉塞性疾患を除外できればCOPDと診断する。 ・病期（気流閉塞の程度）は％FEV1（予測1秒量に対する割合）で分類する: I期（軽度）80％以上、II期（中等度）50％以上80％未満、III期（高度）30％以上50％未満、IV期（きわめて高度）30％未満。

換気障害の分類

・閉塞性換気障害: 1秒率70％未満、％VC 80％以上（COPD、気管支喘息、びまん性汎細気管支炎、肺リンパ脈管筋腫症など）。 ・拘束性換気障害: ％VC 80％未満、1秒率70％以上（間質性肺炎・肺線維症、胸郭変形、神経筋疾患、胸膜肥厚など）。 ・混合性換気障害: 両方を満たす。

気腫型COPDの呼吸機能のまとめ

・1秒率・1秒量: 低下 ・肺活量: 保たれることが多い（重症例では残気量の増加により低下しうる） ・残気量・機能的残気量・全肺気量: 増加（過膨張、エアトラッピング） ・肺拡散能（DLCO）: 低下 ・肺コンプライアンス（静肺コンプライアンス）: 増加（弾性収縮力の低下） ・フローボリューム曲線: 下降脚が下に凸となる

拡散能の変化の整理

・低下: 肺気腫、間質性肺炎・肺線維症、肺血管病変（肺塞栓症、肺高血圧症）、貧血 ・正常のことが多い: 気管支喘息、胸郭・神経筋疾患による拘束性障害 ・上昇: 肺胞出血、多血症、左右シャント

身体所見・画像

COPDでは樽状胸郭、呼吸音の減弱、呼気の延長、口すぼめ呼吸、呼吸補助筋の肥大などがみられる。胸部エックス線写真では肺の過膨張、横隔膜の平低化、滴状心、肋間腔の開大、CTでは低吸収域（LAA）が特徴である。