頭も体も小さいのはなぜ？―均衡型FGRが教える「胎児側の原因」

子宮内発育遅延（現在は「胎児発育不全（fetal growth restriction：FGR）」と呼ぶ）は、胎児が在胎週数に見合った大きさに育っていない状態である。超音波で推定した胎児体重が基準値よりおおむね-1.5 SD以下の場合に疑われる。FGRは、頭部と体幹の発育のバランスによって「均衡型」と「不均衡型」に分けられ、それぞれ原因が異なる。

均衡型（symmetrical、タイプⅠ）

頭も体幹も同じ割合で小さい。細胞の数が増える時期、すなわち妊娠初期〜中期の早い段階から胎児そのものの発育能力が障害されるために起こる。原因は胎児側にあることが多く、染色体異常（18トリソミー、13トリソミーなど）、先天奇形症候群、先天性感染症（サイトメガロウイルス、風疹、トキソプラズマなどのTORCH症候群）、薬物・放射線などの影響が代表的である。予後は原因疾患に左右され、一般に不良なことが多い。

不均衡型（asymmetrical、タイプⅡ）

頭部の発育は比較的保たれ、体幹（腹部）の発育が遅れる。妊娠後期に胎盤からの酸素・栄養の供給が不足すると、胎児は血流を脳へ優先的に振り分け（brain sparing：脳保護効果）、肝臓や皮下脂肪への供給を削るため、腹囲が小さく頭囲は保たれる。原因は母体・胎盤側にあることが多く、妊娠高血圧症候群、血管障害を伴う母体の慢性疾患（腎疾患、膠原病、血管合併症のある糖尿病など）、喫煙、胎盤機能不全、臍帯異常などが代表的である。

設問の考え方

選択肢のうち、妊娠初期から胎児自身の細胞増殖が障害され均衡型FGRを起こす典型例は、染色体異常である18トリソミーである。胎盤の血流障害による不均衡型（妊娠高血圧症候群）や、そもそもFGRの典型的原因ではないもの（妊娠糖尿病、血液型不適合妊娠、心室中隔欠損）と区別する。

胎児発育不全（FGR）の用語

かつては子宮内胎児発育遅延（IUGR）と呼ばれたが、現在わが国では胎児発育不全（FGR）の用語が用いられる。出生後の児の評価としては、在胎週数に比べて体重が小さいものをlight-for-dates（LFD）児、体重・身長ともに小さいものをsmall-for-gestational age（SGA）児という。

FGRの評価

・超音波で児頭大横径（BPD）、腹囲（AC）、大腿骨長（FL）を計測して推定胎児体重を算出し、週数ごとの基準値と比較する。 ・頭部と腹部の比（例：頭囲/腹囲比）から均衡型・不均衡型を推定する。不均衡型では腹囲の縮小が目立つ。 ・妊娠週数の確認（妊娠初期の頭殿長による週数補正）が前提となる。週数の誤りを除外することが大切である。 ・胎児の状態評価には、臍帯動脈や中大脳動脈の血流計測（ドプラ法）、ノンストレステスト、羊水量（胎盤機能不全では胎児尿量が減り羊水過少となる）などを用いる。

均衡型と不均衡型の比較

・均衡型（タイプⅠ） 　時期：妊娠初期〜中期早期から 　原因：主に胎児側（染色体異常、奇形症候群、先天性感染症、薬物・放射線など） 　特徴：頭部・体幹ともに一様に小さい 　予後：原因疾患によるが不良なことが多い ・不均衡型（タイプⅡ） 　時期：主に妊娠後期 　原因：主に母体・胎盤側（妊娠高血圧症候群、母体の血管障害を伴う疾患、喫煙、低栄養、胎盤機能不全、臍帯異常など） 　特徴：頭部は保たれ体幹が小さい（brain sparing） 　予後：適切な時期の娩出により比較的良好なことが多い。出生後は低血糖、多血症、低体温などに注意する。

18トリソミー（Edwards症候群）の主な特徴

FGR、羊水過多、手指の重なり（握りしめた手）、揺り椅子状足底、小顎、後頭部突出、心奇形（心室中隔欠損など）、食道閉鎖、臍帯ヘルニアなど。女児に多く、生命予後は不良である。母体年齢の上昇に伴い頻度が増える。