消えた霧視が残した手がかり―眼底写真で「出血源」を探せ

所見の整理

・35歳で糖尿病と診断され、現在52歳：罹病期間は約17年に及ぶ。糖尿病網膜症は罹病期間が長いほど頻度・重症度が増し、10年以上でかなりの割合に出現する。 ・49歳で眼底出血を指摘されレーザー治療を受けた：この時点ですでに網膜光凝固（レーザー光凝固術）が必要な段階、すなわち前増殖〜増殖糖尿病網膜症に進んでいたと考えられる。 ・その後、血糖管理も眼科通院も放置：網膜症は悪化しやすい状況にある。 ・1か月前に霧視と視力低下が出現し、自然に改善：硝子体内に少量の出血が起こり、それが吸収されていく経過に合う。 ・現在の視力は1.2（矯正不能＝ほぼ正視で良好）、角膜・水晶体は正常、硝子体中に混濁あり：角膜や水晶体の混濁（白内障）は霧視の原因ではなく、硝子体混濁は硝子体出血の名残と考えられる。

診断

長期の糖尿病、網膜光凝固の既往、一過性の霧視と硝子体混濁から、網膜新生血管が破綻して生じた硝子体出血、すなわち増殖糖尿病網膜症と診断できる。

設問への考え方

霧視の原因は硝子体出血であり、その出血源を眼底写真から探す問題である。網膜の新生血管は脆弱で、網膜表面から硝子体側へ伸び出しているため、硝子体の牽引などで容易に破れて硝子体腔へ出血する。一方、網膜内の出血や白斑は網膜の中にとどまり、硝子体出血の原因にはならない。写真の中で、正常の血管走行とは異なる細かく不規則な網目状の血管の集まりが新生血管であり、これが③に相当する。

糖尿病網膜症の病期分類（改変Davis分類）と主な所見

・単純糖尿病網膜症：毛細血管瘤、点状・しみ状出血、硬性白斑（血漿成分が漏れて沈着した脂質）、網膜浮腫。 ・前増殖糖尿病網膜症：軟性白斑（綿花様白斑）、静脈の数珠状拡張、網膜内細小血管異常（IRMA）、蛍光眼底造影での無灌流領域。網膜の虚血が進んだ段階。 ・増殖糖尿病網膜症：網膜・乳頭の新生血管、硝子体出血、線維血管増殖膜、牽引性網膜剝離、血管新生緑内障。

増殖糖尿病網膜症の病態

網膜の虚血→VEGFの産生→新生血管の発生という流れで進む。新生血管は硝子体と網膜の境界で増殖し、線維性の膜を伴う。硝子体が収縮して新生血管が牽引されると出血し、硝子体出血となる。増殖膜の収縮は牽引性網膜剝離を起こし、虹彩や隅角に新生血管が及ぶと血管新生緑内障となる。

治療

・血糖・血圧・脂質の管理が基本である。ただし急激な血糖改善で一時的に網膜症が悪化することがある。 ・汎網膜光凝固：前増殖〜増殖期に、虚血網膜を広く凝固して新生血管を抑える。 ・硝子体手術：吸収されない硝子体出血、牽引性網膜剝離などが適応。 ・抗VEGF薬の硝子体内注射：糖尿病黄斑浮腫の第一選択の一つで、増殖網膜症の補助治療にも用いられる。

硝子体出血の特徴

飛蚊症や急な霧視・視力低下で発症し、少量なら数週〜数か月で自然に吸収されて視力が回復することがある。出血源の新生血管が残っていれば再出血するため、放置せず治療が必要である。