腋窩のざらつく黒ずみは内臓からのサイン―黒色表皮腫と2つの基礎疾患

所見の整理

・54歳男性。腋窩と頸部という間擦部（皮膚どうしがこすれ合う部位）に、皮膚のざらつきと痒みがある。 ・腋窩部の写真（A）では、黒褐色の色素沈着を伴い、表面が細かい乳頭状・疣状に隆起してざらざらした（ビロード状の）局面がみられる。 ・病理組織（B）では、角質の肥厚（過角化）と、真皮乳頭が上方へ伸びて表皮が波打つように突出する乳頭腫症がみられる。

診断へのプロセス

中高年の腋窩・頸部に生じる痒みを伴う病変としては、黒色表皮腫、脂漏性皮膚炎、慢性湿疹（苔癬化）、家族性良性慢性天疱瘡（Hailey-Hailey病）、間擦疹、皮膚カンジダ症などが鑑別に挙がる。脂漏性皮膚炎は黄色調の鱗屑を伴う紅斑、慢性湿疹は掻破による苔癬化局面、Hailey-Hailey病は紅斑上の小水疱・びらん・亀裂が主体であり、いずれも「黒褐色で表面が粗糙な疣状局面」とは異なる。間擦部に対称性に生じる黒褐色のビロード状局面と、角質肥厚・乳頭腫症という病理所見の組み合わせから、黒色表皮腫と診断する。

設問の考え方

黒色表皮腫は代表的なデルマドローム（内臓疾患を反映して現れる皮膚病変）であり、診断した際には背景にある全身疾患を検索しなければならない。重要な基礎疾患は、①インスリン抵抗性を伴う病態（肥満、2型糖尿病など）と、②内臓悪性腫瘍（特に胃癌などの腹部腺癌）の2つである。本例は54歳という中高年で痒みを伴っており、悪性腫瘍に伴う悪性型の可能性を念頭に置く必要がある一方、頻度としては肥満・糖尿病に伴うものが最も多い。

黒色表皮腫の概要

・腋窩、頸部（特に後頸部）、鼠径部、外陰部、肘窩、臍周囲などの間擦部に、左右対称性に生じる黒褐色の色素沈着と、表面が細かく隆起してビロード状〜疣状にざらつく局面を特徴とする。 ・病理：過角化、乳頭腫症（表皮の波状突出）、軽度の表皮肥厚、基底層の軽度の色素増加。臨床的な黒色調は、メラニンの著明な増加というより角質の肥厚によるところが大きい。

病型分類（古典的な分類）

・悪性型：中高年に多い。内臓悪性腫瘍（胃癌が最多）に合併し、急速に進行し、瘙痒が強く、粘膜や手掌・足底にも病変が及ぶことがある。 ・良性型（遺伝性）：小児期〜思春期に発症する。遺伝性のものや、内分泌疾患に伴うもの。 ・仮性型：肥満者に多く、最も頻度が高い。インスリン抵抗性を背景とし、減量で改善しうる。 （そのほか、内分泌疾患に伴うもの：2型糖尿病、インスリン受容体異常症、多嚢胞性卵巣症候群、Cushing症候群、先端巨大症など。薬剤性：ニコチン酸、全身性ステロイド、インスリン注射部位など。）

悪性腫瘍に関連するデルマドローム

・Leser-Trélat徴候：脂漏性角化症が短期間に多発・増大するもので、内臓悪性腫瘍（特に胃癌）を示唆する。黒色表皮腫と合併することもある。 ・皮膚筋炎：成人例で内臓悪性腫瘍の合併が多い。 ・匐行性迂回状紅斑（erythema gyratum repens）：肺癌などに伴う木目状の紅斑。 ・Trousseau症候群：悪性腫瘍に伴う遊走性血栓性静脈炎。 ・腫瘍随伴性天疱瘡：リンパ増殖性疾患に伴う重篤な粘膜病変。

糖尿病に関連する皮膚病変

黒色表皮腫のほか、糖尿病性リポイド類壊死症、糖尿病性水疱、糖尿病性浮腫性硬化症、皮膚感染症（カンジダ症、白癬など）、糖尿病性壊疽などがある。