かゆい紫の丘疹を見たら口の中をのぞけ―扁平苔癬が教える「皮膚の外」の診察

所見の整理

・57歳女性。6か月前から下肢に強い瘙痒を伴う皮疹が多発し、ステロイド外用で寛解と増悪を繰り返している（慢性・難治性の炎症性皮膚疾患）。 ・皮疹は米粒大〜爪甲大の丘疹・結節で、表面は紫紅色調で光沢があり、白色の線条を伴う。この白い網目状・線状の模様はWickham線条と呼ばれ、扁平苔癬に特徴的である。 ・内服薬はないため、薬剤によって同様の皮疹が生じる扁平苔癬型（苔癬型）薬疹は考えにくい。 ・病理組織では表皮基底細胞の液状変性（基底層の細胞が空胞化して壊れる変化）と、表皮直下の帯状のリンパ球浸潤がみられる。これは表皮と真皮の境界部に炎症が集中する「interface dermatitis（境界部皮膚炎）」の代表的な像であり、扁平苔癬に典型的である。

診断

臨床像（瘙痒の強い紫紅色・光沢のある扁平隆起性丘疹、Wickham線条）と病理所見から扁平苔癬と診断する。

設問の考え方

扁平苔癬は皮膚だけでなく粘膜にも病変をつくる疾患であり、特に口腔粘膜には高頻度に病変がみられる。口腔の病変は自覚症状に乏しく患者が訴えないことも多いため、皮膚で扁平苔癬を診断したら口腔内を必ず診察する。口腔扁平苔癬は長期経過で扁平上皮癌が発生することがあり、経過観察が必要な点からも重要である。

扁平苔癬の概要

・中高年に多い、原因不明の慢性炎症性角化症である。表皮基底細胞を標的とするT細胞を介した免疫反応と考えられている。 ・誘因・関連: 薬剤（降圧薬、金製剤、抗結核薬など。この場合は扁平苔癬型〈苔癬型〉薬疹と呼ぶ）、C型肝炎ウイルス感染、歯科金属アレルギー、移植片対宿主病（GVHD）など。

臨床像

・好発部位: 前腕屈側、手背、下腿、足背、口腔粘膜、口唇（赤唇）、陰部（亀頭など）、爪。 ・皮疹: 境界明瞭で、多角形・扁平に隆起した紫紅色の光沢ある丘疹。融合して局面をつくる。強い瘙痒を伴う。表面にWickham線条を認める。 ・掻破などの物理的刺激が加わった部位に新たな皮疹が出る（Köbner現象）。 ・粘膜: 口腔では頬粘膜の白色網状病変、びらん。口唇・亀頭では白斑・紅斑・びらん。 ・爪: 縦溝、菲薄化、混濁、爪甲の消失、翼状片形成。 ・消退後に色素沈着を残しやすい。

病理組織

過角化、楔状の顆粒層肥厚、表皮突起の鋸歯状変化、基底細胞の液状変性、表皮真皮境界部の帯状リンパ球浸潤、Civatte小体（変性して好酸性に染まる表皮細胞）、真皮上層のメラニン失調（色素失調）。

治療

誘因（薬剤、金属）の除去、ステロイド外用（口腔には口腔用ステロイド）、タクロリムス外用、重症例ではステロイド内服、レチノイド内服、紫外線療法など。難治で慢性に経過することが多い。

Köbner現象がみられる主な疾患

乾癬、扁平苔癬、尋常性白斑、伝染性疣贅（自家接種）など。