感冒薬のあとに眼と口が荒れたら―見逃してはいけないStevens-Johnson症候群

所見の整理

・70歳女性。頭痛・咽頭痛（上気道炎様の症状）に対して感冒薬を内服した。 ・内服の約2日後から、発熱、関節痛という全身症状が出現した。 ・同時に結膜充血、口腔内びらんという粘膜症状が出現した。 ・顔面・体幹・四肢と広範囲に紅色皮疹が出現した。 ・背部の写真（A）では、中心部が暗赤色で周囲に紅暈を伴う、標的（ターゲット）状ないし不整形の紅斑が多発・散在している。顔面の写真（B）では口唇にびらん・血痂がみられる。

診断へのプロセス

① 薬剤内服後、数日以内に皮疹が出現しており、薬疹をまず考える。ただし先行する上気道炎（ウイルス感染やマイコプラズマ感染）も多形紅斑型の皮疹の誘因となるため、薬剤と感染の双方が引き金となりうる。 ② 皮疹は多形紅斑（標的状の紅斑）であり、しかも全身に広がっている。 ③ 口唇・口腔、眼（結膜）といった複数の皮膚粘膜移行部に重い粘膜病変がある。 ④ 発熱などの全身症状を伴う。 以上の「発熱＋皮膚粘膜移行部の重い粘膜障害＋全身の多形紅斑様皮疹」という組み合わせは、重症薬疹の一つであるStevens-Johnson症候群（SJS）に典型的である。

設問の考え方

鑑別では「粘膜症状（特に眼と口の両方）があるか」「全身症状があるか」「皮疹の形態（標的状紅斑か、結節か、膿疱か、水疱か）」「誘因（薬剤）」に着目すると整理しやすい。発熱を伴う皮膚疾患は多いが、眼と口の粘膜障害を同時に伴い、薬剤内服後に急性発症している点がSJSを最も強く示唆する。

SJSとTEN（中毒性表皮壊死症）

SJSとTENは表皮細胞の広範な壊死（細胞傷害性T細胞などによる）を本態とする一連の重症薬疹と考えられている。表皮の剝離・びらんが体表面積の10%未満のものをSJS、10%以上のものをTENとするのが日本の診断基準の目安である（国際的には10〜30%を重複型とする分類もある）。SJSからTENへ進展することがあるため、早期診断が重要である。

日本の診断基準（2016年）におけるSJSの主要所見

① 皮膚粘膜移行部（眼、口唇、外陰部など）の広範囲で重篤な粘膜病変（出血・血痂を伴うびらん等） ② 皮膚の汎発性の紅斑に伴って表皮の壊死性障害に基づくびらん・水疱があり、面積は体表面積の10%未満 ③ 発熱 ④ 病理組織学的に表皮の壊死性変化 （①〜③の3項目すべてを満たせばSJSと診断できる。）

多形紅斑との関係

かつてSJSは多形滲出性紅斑の重症型（多形紅斑重症型）と位置づけられていた。現在では、単純ヘルペスなどを誘因とし、典型的標的状病変が四肢に分布して粘膜症状が軽い多形紅斑（重症型を含む）と、薬剤を主因とし、非典型的な標的状紅斑や紫斑状紅斑が体幹中心に広がり、表皮壊死が本態であるSJSとは、別の疾患として扱う考え方が一般的である。ただし国試レベルでは「発熱＋眼・口の粘膜病変＋全身の多形紅斑様皮疹＝SJS」と覚えてよい。

治療と合併症

・被疑薬をただちに中止する。 ・全身管理（補液、栄養、感染対策、皮膚・粘膜のケア）。 ・副腎皮質ステロイドの全身投与（パルス療法を含む）が治療の中心で、効果不十分なら免疫グロブリン大量静注療法や血漿交換療法を併用する。 ・眼病変は失明、ドライアイ、瞼球癒着などの後遺症を残しうるため、眼科による早期からの局所治療が不可欠である。 ・死亡率はSJSで数%、TENでは20〜30%程度とされる。

鑑別すべき疾患

・ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（SSSS）：乳幼児に多く、表皮剝脱の部位が浅い（顆粒層レベル）、粘膜病変を欠く。 ・薬剤性過敏症症候群（DIHS）：抗てんかん薬などの内服2〜6週後に発症、ヒトヘルペスウイルス6の再活性化、リンパ節腫脹、肝障害、好酸球増多。