解熱しない肺炎の陰に膿胸あり―「刺して確かめる」急性膿胸の基本

本問は急性膿胸の原因・症状・診断・治療の基本を問う問題である。

急性膿胸とは

膿胸は胸膜腔（肺と胸壁の間のすき間）に膿が貯留した状態である。発症からおおむね3か月未満のものを急性膿胸、それ以上続くものを慢性膿胸と呼ぶ。

考え方

・原因：急性膿胸の多くは細菌性肺炎や肺化膿症に続いて起こる。肺炎に伴う胸水（肺炎随伴性胸水）に細菌が侵入して増殖すると膿胸になる。ほかに胸部手術後、胸部外傷、食道穿孔、横隔膜下膿瘍の波及などがある。結核はむしろ慢性膿胸の代表的な原因である。 ・症状：細菌感染による強い炎症を反映し、高熱、悪寒、胸痛（呼吸で増悪する胸膜痛）、咳嗽、呼吸困難がみられ、血液検査では白血球増加・CRP上昇を示す。 ・診断：画像（胸部X線・CT・超音波）で胸水を確認したうえで、胸腔穿刺により胸水を採取し、膿性であること、あるいは塗抹・培養で細菌が証明されることで確定する。 ・治療：抗菌薬の全身投与と胸腔ドレナージが二本柱である。 したがって正しいのは「胸腔穿刺で診断する」である。

肺炎随伴性胸水から膿胸への進展（3病期）

①滲出期：胸膜の透過性亢進により、比較的さらさらした無菌の胸水が貯留する。抗菌薬のみで改善することが多い。 ②線維素膿性期：細菌が侵入し、フィブリンが析出して胸水が被包化・多房化する。胸水のpH・糖は低下し、LDHは上昇する。 ③器質化期：線維芽細胞が増殖して胸膜が厚い皮（胸膜皮）となり、肺の膨張が妨げられる。慢性膿胸への移行につながる。

胸水検査の基本

・滲出性と漏出性の区別にはLightの基準を用いる。胸水/血清総蛋白比＞0.5、胸水/血清LDH比＞0.6、胸水LDHが血清LDH基準値上限の2/3を超える、のいずれかを満たせば滲出性である。膿胸は滲出性胸水である。 ・ドレナージを要する「複雑性」胸水を示唆する所見：肉眼的膿性、グラム染色または培養陽性、pH＜7.2、糖の低値（おおむね60mg/dL未満）など。

治療のまとめ

・抗菌薬の全身投与（嫌気性菌もカバー） ・胸腔ドレナージ（時期を逃さず十分に排膿し、肺を再膨張させて死腔を残さない） ・多房化例：線維素溶解薬の胸腔内注入、VATSによる掻爬・洗浄 ・慢性化例：肺剥皮術（胸膜皮の除去）、開窓術、胸郭形成術など

慢性膿胸

3か月以上持続する膿胸で、結核性膿胸や急性膿胸の治療不十分例から移行する。長期経過例では胸膜の石灰化がみられ、まれに膿胸関連リンパ腫（びまん性大細胞型B細胞リンパ腫、EBウイルス関連）が発生することがある。