肝疾患の既往とショック―破裂した肝細胞癌を「動脈から」止める
第101回医師国家試験 H問題 第44問
国試問題にチャレンジ
64歳の男性。昨晩から持続する腹痛を主訴に来院した。10年前に肝疾患を指摘された。意識は清明。顔色は不良である。脈拍112/分，整。血圧84/60mmHg。血液所見：赤血球189万，Hb 5.8g/dL，白血球9,600。腹部単純CT（A，B）と造影CT（C，D）とを示す。 輸血を開始した後に行うのはどれか。
- a.動脈塞栓術
- b.バルーン閉塞下経静脈的静脈瘤閉塞〈BRTO〉
- c.ステントグラフト術
- d.抗腫瘍薬動注療法
- e.経皮的ラジオ波焼灼
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
慢性肝疾患の既往がある患者が急性腹痛と出血性ショック、急速な貧血をきたし、CTで多血性の肝腫瘍と腹腔内液体貯留を認めれば、肝細胞癌破裂による腹腔内出血を考えます。ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）はおおよその出血量の推定に役立ちます。治療は輸液・輸血で循環を安定させたうえで、経カテーテル動脈塞栓術による緊急止血が第一選択です。肝細胞癌は主に肝動脈から栄養され、正常肝は門脈からも血流を受けるため、栄養動脈を塞栓しても正常肝が保たれやすいことが、その理論的根拠となります。BRTOは胃静脈瘤、ステントグラフトは大動脈疾患の治療であり、動注化学療法やラジオ波焼灼は止血と全身状態の安定後に検討する腫瘍治療です。肝臓の二重血流支配という基礎知識が救急の止血戦略に直結することを理解すると、肝細胞癌の治療全体の見通しもよくなります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・64歳男性、10年前から肝疾患を指摘されている（慢性肝炎・肝硬変など、肝細胞癌の発生母地となる慢性肝疾患が背景にあると考えられる）。 ・昨晩から持続する腹痛。 ・顔色不良、脈拍112/分の頻脈、血圧84/60mmHgの低血圧：循環血液量減少性ショックの状態である。ショック指数（shock index: 心拍数÷収縮期血圧）は112÷84≒1.3で、1.0で約1L、1.5で約1.5Lの出血が目安とされることから、1L以上の急性出血が推定される。 ・赤血球189万/μL、Hb 5.8g/dLと高度の貧血：短時間での大量出血を示唆する。白血球9,600/μLは軽度上昇にとどまり、腹膜炎など炎症性疾患を強く示す値ではない。
画像所見
単純CTでは肝内に低吸収の腫瘤を認め、肝臓や脾臓の周囲に液体貯留（腹腔内の血液）がみられる。造影CTでは腫瘤の辺縁がリング状に濃染し内部は不均一に造影されており、多血性の肝腫瘍が示唆される。腫瘍が肝表面近くにあり、その周囲から腹腔内に液体が広がっている。
診断
慢性肝疾患を背景とした肝細胞癌が破裂し、腹腔内出血を起こして出血性ショックに陥ったもの（肝細胞癌破裂）と診断できる。肝細胞癌は動脈血流に富む（多血性）腫瘍であり、肝表面に突出した腫瘍は、腫瘍内出血や壊死、軽微な外力をきっかけに破裂しやすい。
治療の考え方
まず行うのは、輸液・輸血による循環動態の安定化である。そのうえで出血源を止める処置が必要となる。肝細胞癌の栄養血管は主として肝動脈であるため、カテーテルを肝動脈に進めて出血している腫瘍の栄養動脈を塞栓物質で閉塞する経カテーテル動脈塞栓術（TAE: transcatheter arterial embolization）が、低侵襲かつ確実な緊急止血法として第一選択となる。肝硬変を合併していることが多い患者では、開腹止血や緊急肝切除の侵襲と術後肝不全の危険が大きいため、まずTAEで止血し、状態が安定した後に肝予備能と腫瘍の進展度を評価して、根治的治療（待機的肝切除など）を検討する流れとなる。
選択肢考察
- ○a. 動脈塞栓術
肝細胞癌は主に肝動脈から栄養されるため、破裂部位の栄養動脈を選択的に塞栓すれば出血を止められる。一方、正常肝は門脈からも血流を受けているため、門脈血流が保たれていれば肝動脈を塞栓しても肝梗塞に陥りにくい。開腹手術に比べて侵襲が小さく、肝予備能の低下した患者や出血性ショックの患者にも施行できるため、肝細胞癌破裂の緊急止血の第一選択である。止血と同時に腫瘍への抗腫瘍効果も一定程度期待できる。ただし、門脈本幹の腫瘍栓などで門脈血流が途絶している場合や、肝機能が極めて不良な場合には肝不全の危険が高まるため、適応を慎重に判断する。
- ×b. バルーン閉塞下経静脈的静脈瘤閉塞〈BRTO〉
BRTO（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration）は、胃静脈瘤（主に孤立性胃穹窿部静脈瘤）の排血路である胃腎シャントに経静脈的にバルーンカテーテルを挿入し、血流を遮断した状態で硬化剤を注入して静脈瘤を閉塞させる治療である。門脈圧亢進症に伴う胃静脈瘤や、シャントによる肝性脳症の治療に用いられ、肝腫瘍の破裂による動脈性出血には適応がない。
- ×c. ステントグラフト術
ステントグラフト術は、金属ステントに人工血管を組み合わせた器具を血管内に留置する治療で、主に腹部大動脈瘤・胸部大動脈瘤や大動脈解離などで、瘤や偽腔への血流を遮断しつつ本来の血流路を確保する目的で行われる。腹痛とショックという点では大動脈瘤破裂も鑑別に挙がるが、本例のCTでは肝腫瘍とその周囲の腹腔内出血が主所見であり、大動脈病変による出血ではない。肝細胞癌の破裂に対しては血流を温存するのではなく、出血している栄養動脈を閉塞させることが目的であり、適応とならない。
- ×d. 抗腫瘍薬動注療法
肝動注化学療法（HAIC: hepatic arterial infusion chemotherapy）は、肝動脈に留置したカテーテルから抗腫瘍薬を注入する治療で、門脈腫瘍栓を伴う進行肝細胞癌などに用いられることがある。しかし、抗腫瘍薬の注入だけでは動脈を閉塞させないため止血効果はなく、出血性ショックの状態で優先すべき処置ではない。本例ではまず止血によって救命を図ることが最優先であり、腫瘍に対する治療は全身状態が安定してから検討する。
- ×e. 経皮的ラジオ波焼灼
経皮的ラジオ波焼灼療法（RFA: radiofrequency ablation）は、超音波ガイド下に電極針を腫瘍に刺入し、高周波電流による熱で腫瘍を凝固壊死させる局所療法である。一般に径3cm以下・3個以下程度の小型肝細胞癌が良い適応であり、破裂して腹腔内に出血している腫瘍への緊急止血法としては用いない。出血性ショックの患者に経皮的穿刺を行うこと自体も危険であり、また破裂した腫瘍では腫瘍細胞の腹腔内播種も問題となる。
肝細胞癌破裂
肝細胞癌の数%程度にみられる重篤な合併症で、肝表面に突出する腫瘍や大型の腫瘍、急速に増大する腫瘍で起こりやすい。突然の腹痛、腹部膨満、ショック、急速に進行する貧血で発症する。腹腔穿刺で血性腹水が得られることも診断の手がかりとなる。
診断の手順
慢性肝疾患の既往がある患者の急性腹痛とショックでは、肝細胞癌破裂を念頭に置く。超音波検査で腹腔内液体貯留と肝腫瘍を迅速に確認し、状態が許せば造影CTを行う。造影CTでは、腫瘍周囲の血腫、腹腔内の高吸収（血液）の液体、ときに造影剤の血管外漏出（extravasation）がみられる。
治療の流れ
1. 初期対応：大口径の静脈路確保、輸液、赤血球輸血（肝硬変に伴う凝固障害があれば新鮮凍結血漿、血小板減少があれば血小板輸血を考慮）。 2. 止血：経カテーテル動脈塞栓術（TAE）が第一選択。TAEで止血できない場合や施行できない場合には開腹止血術を検討する。 3. 根治治療：止血と全身状態の安定後、肝予備能（Child-Pugh分類、ICG試験など）と腫瘍の進展度を評価して、待機的肝切除や肝動脈化学塞栓療法（TACE）などを行う。
肝細胞癌の主な治療法と位置づけ
・肝切除：肝予備能が保たれ、腫瘍数が少ない場合の根治療法。 ・ラジオ波焼灼療法（RFA）：小型（おおむね3cm以下・3個以下）の腫瘍に対する局所療法。 ・肝動脈化学塞栓療法（TACE）：切除やRFAが困難な多発腫瘍などに対する治療。 ・肝動注化学療法（HAIC）、分子標的薬・免疫チェックポイント阻害薬などの薬物療法：進行例に用いる。 ・肝移植：肝予備能が不良で、一定の基準（ミラノ基準など）を満たす場合。
鑑別すべき選択肢の手技
・BRTO：胃腎シャントを有する胃静脈瘤の治療。 ・ステントグラフト内挿術：大動脈瘤・大動脈解離などの血管内治療。
POINT
・慢性肝疾患の既往＋急性腹痛＋ショック＋急速な貧血＋肝腫瘍と腹腔内液体貯留では、肝細胞癌破裂を考える。 ・ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）でおおよその出血量を推定する（1.0で約1L、1.5で約1.5L）。 ・肝細胞癌は主に肝動脈から栄養されるため、破裂による出血には輸液・輸血で循環を支えつつ、経カテーテル動脈塞栓術（TAE）で緊急止血する。 ・RFAや動注化学療法などの腫瘍治療は、止血と全身状態の安定を得てから検討する。 ・BRTOは胃静脈瘤、ステントグラフトは大動脈疾患の治療である。