「治らない湿疹」の正体―ゆっくり広がる紅斑に潜むBowen病と治療の原則
第101回医師国家試験 G問題 第9問
国試問題にチャレンジ
66歳の女性。右下腿の紅斑を主訴に来院した。2年前に右下腿伸側に小紅斑が出現した。次第に拡大して現在のような病変を形成した。ときに軽い痒みがある。皮膚病変の写真（A）とその生検H-E染色標本（B，C）とを別に示す。 治療法として適切なのはどれか。
- a.切除手術
- b.PUVA療法
- c.抗真菌薬塗布
- d.エトレチナート内服
- e.ビタミンD3軟膏塗布
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢者に単発で年単位にゆっくり拡大する、鱗屑を伴う境界明瞭な紅斑局面をみたら、湿疹・乾癬・白癬だけでなくBowen病を疑い生検することが重要です。Bowen病は有棘細胞癌の表皮内癌で、病理では表皮全層の配列の乱れと細胞異型、個細胞角化、clumping cellがみられる一方、基底膜は保たれています。放置すると浸潤性のBowen癌となり転移しうるため、治療の原則は外科的切除であり、手術困難例では凍結療法や光線力学療法、イミキモド外用などを考慮します。PUVA療法、エトレチナート、ビタミンD3外用は主に乾癬の治療で、PUVAにはむしろ皮膚癌誘発のリスクがあり、抗真菌薬は白癬の治療薬です。「外用で治らない皮疹は腫瘍を疑う」という視点は、皮膚悪性腫瘍を見逃さないための基本姿勢です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・66歳女性。右下腿伸側に2年前から小さな紅斑があり、ゆっくりと拡大してきた。自覚症状はときどき軽い痒みがある程度である。 ・臨床写真（A）: 境界は明瞭だが辺縁が不規則な、単発の紅褐色の局面で、表面に鱗屑や痂皮が付着している。 ・病理組織（B, C, H-E染色）: 角質増殖（過角化）と錯角化（角層に核が残る所見）があり、表皮は不規則に肥厚している。表皮の全層にわたって細胞の配列が乱れ、核の大小不同や異型、核分裂像、個細胞角化（異常角化細胞: 1個の細胞が単独で角化したもの）、多核の異型細胞（clumping cell）がみられる。一方で基底膜は保たれ、異型細胞は真皮へ浸潤していない。
診断までの考え方
高齢者の露光部または非露光部に、年単位でゆっくり拡大する単発の鱗屑を伴う紅斑局面をみたら、湿疹・乾癬・白癬のような良性の炎症性疾患だけでなく、表皮内癌であるBowen病を必ず考える。外用治療に反応しない「治らない湿疹」として受診することも多い。 病理で表皮全層に異型細胞がみられながら基底膜を越えていないことは、有棘細胞癌（扁平上皮癌）の表皮内癌（上皮内癌、carcinoma in situ）であることを示し、Bowen病と診断できる。
治療の考え方
Bowen病は放置すると一部が真皮へ浸潤してBowen癌（浸潤性有棘細胞癌）となり、転移しうる。したがって治療の原則は、病変を取り残しなく除去して病理学的に確認できる外科的切除である。表皮内にとどまる病変であるため、辺縁から数mm程度離して切除すれば根治が期待できる。高齢や部位の問題で手術が難しい場合に限り、凍結療法、光線力学療法（光感受性物質を塗布して光を当てる治療）、イミキモド外用などが選択肢となる。
選択肢考察
- ○a. 切除手術
Bowen病は有棘細胞癌の表皮内癌であり、進行すると浸潤癌（Bowen癌）となって転移しうるため、病変全体を確実に取り除く外科的切除が第一選択である。切除標本で浸潤の有無や断端を病理学的に評価できる利点もある。病変は表皮内にとどまるので、適切な切除範囲で根治が期待できる。
- ×b. PUVA療法
PUVA療法は光感受性物質であるソラレン（psoralen）を投与・外用したのちに長波長紫外線（UVA）を照射する治療で、尋常性乾癬、尋常性白斑、菌状息肉症などに用いられる。紫外線による発癌作用があり、長期の治療で有棘細胞癌などの皮膚癌が生じることが副作用として知られている。皮膚悪性腫瘍そのものであるBowen病には治療効果がないうえ、発癌を助長するおそれがあり不適切である。
- ×c. 抗真菌薬塗布
抗真菌薬は体部白癬などの真菌感染症の治療薬である。体部白癬も鱗屑を伴い辺縁が目立つ環状の紅斑をつくるためBowen病と誤られやすいが、病理で表皮全層の細胞異型がみられる本例は真菌症ではなく、抗真菌薬は無効である。鑑別には鱗屑の直接鏡検（KOH法）で菌要素を確認する。
- ×d. エトレチナート内服
エトレチナートはビタミンA誘導体（レチノイド）の内服薬で、表皮の角化や増殖を正常化する作用があり、尋常性乾癬（特に膿疱性乾癬や乾癬性紅皮症）、掌蹠角化症、魚鱗癬などの角化異常症に用いられる。Bowen病の標準治療ではなく、癌を根治させることはできない。なお催奇形性が強く、服用中および中止後一定期間の避妊が必要である。
- ×e. ビタミンD3軟膏塗布
活性型ビタミンD3軟膏は表皮角化細胞の増殖を抑え分化を促す外用薬で、尋常性乾癬や角化症の治療に用いられる。鱗屑を伴う紅斑という見た目は乾癬と似るが、本例は表皮内癌であり、ビタミンD3外用では治癒しない。
Bowen病
・定義: 表皮内にとどまる有棘細胞癌（squamous cell carcinoma in situ）。 ・好発: 高齢者。体幹・四肢など非露光部を含むあらゆる部位に生じる。単発が多いが、多発例もある。 ・臨床像: 境界明瞭で辺縁がやや不整な紅褐色〜褐色の局面で、表面に鱗屑・痂皮を伴う。自覚症状は乏しく、年単位でゆっくり拡大する。湿疹、乾癬、体部白癬などと誤られやすい。 ・病因: 紫外線、ヒ素（慢性ヒ素中毒では多発しやすく、内臓癌の合併にも注意）、ヒトパピローマウイルス（HPV、特に陰部や指の病変）などが関与する。 ・病理: 過角化、錯角化、表皮肥厚。表皮全層で配列が乱れ（windblown appearance）、異型細胞、核分裂像、個細胞角化、clumping cell（多核の異型細胞）がみられる。基底膜は保たれる。 ・経過: 一部は真皮へ浸潤してBowen癌（浸潤性有棘細胞癌）となり、リンパ節などへ転移しうる。 ・治療: 外科的切除が原則。手術困難例では凍結療法、光線力学療法、イミキモド外用、放射線療法などを考慮する。 ・陰茎亀頭などの粘膜に生じる同様の病変はQueyrat紅色肥厚症と呼ばれる。
鱗屑を伴う紅斑局面の鑑別
・尋常性乾癬: 銀白色の厚い鱗屑、Auspitz現象、Köbner現象。多発しやすい。 ・体部白癬: 環状で辺縁に鱗屑・小丘疹。KOH直接鏡検で菌要素を確認。 ・湿疹: 痒みが強く、ステロイド外用で改善する。 ・Bowen病: 単発で緩徐に拡大、外用治療に反応しない。疑えば生検する。
POINT
・高齢者の単発でゆっくり拡大する鱗屑を伴う紅斑局面、外用薬で治らない「湿疹」ではBowen病を疑い生検する。 ・Bowen病＝有棘細胞癌の表皮内癌。表皮全層の異型、個細胞角化、clumping cell、基底膜は保たれる。 ・治療の原則は外科的切除。 ・PUVA療法、エトレチナート、ビタミンD3外用は主に乾癬の治療であり、PUVAにはむしろ皮膚癌誘発のリスクがある。 ・慢性ヒ素中毒では多発性Bowen病と内臓癌の合併に注意する。