「寝かせて治す」は通用しない―高齢者の大腿骨頸部骨折は早期手術と健側トレーニング

状況の整理

・78歳の女性が、自宅内の段差でつまずくという軽微な外力で転倒し、右大腿骨頸部骨折（内側骨折）を生じた。高齢女性で骨粗鬆症を背景とした脆弱性骨折の典型例である。 ・全身状態は良好であり、手術や早期リハビリテーションの妨げとなる重篤な合併症はない。

治療方針の考え方

大腿骨頸部骨折のうち内側骨折（関節包の内側で起こる骨折）は、次の理由で保存療法では骨癒合が得られにくい。 1）大腿骨頭を栄養する血管（主に内側大腿回旋動脈の枝）が頸部に沿って走行しており、骨折によって損傷されやすく、骨頭への血流が途絶えやすい。 2）関節包内にあるため骨膜性の仮骨形成が期待できず、関節液が骨折部に入り込んで治癒を妨げる。 3）骨折線に剪断力が加わりやすい。 このため偽関節や大腿骨頭壊死を起こしやすく、原則として手術療法を行う。 また高齢者は、長期臥床によって短期間のうちに廃用症候群（筋力低下、関節拘縮、褥瘡、深部静脈血栓症・肺塞栓症、肺炎、尿路感染症、認知機能低下など）に陥り、寝たきりとなる危険が高い。したがって、全身状態が許す限り早期に手術を行い、術後すぐに離床・荷重歩行訓練を進めること、そして手術を待つ間や術後にも健側（左下肢）や上肢の筋力を維持する訓練を行うことが重要である。 本問では、骨折のずれの程度（Garden分類）は示されていないが、高齢者の内側骨折で全身状態が良好であれば、術後早期から全荷重が可能な人工骨頭置換術が標準的な選択肢となる。

大腿骨近位部骨折の分類

・大腿骨頸部骨折（旧称：内側骨折）：関節包の内側で生じる。骨頭への血流が障害されやすく、骨癒合が得にくい。偽関節・大腿骨頭壊死を来しやすい。 ・大腿骨転子部骨折（旧称：外側骨折）：関節包の外側で生じる。血流が豊富で骨癒合は得られやすいが、出血量が多い。治療は主に骨接合術（γネイルなどの髄内釘、CHS：compression hip screw）。 ※かつては頸部骨折を内側骨折・外側骨折に分けていたが、現在は「大腿骨頸部骨折」と「大腿骨転子部骨折」と呼び分けるのが一般的である。

Garden分類（頸部骨折の転位の程度）

・stage I：不完全骨折（外反嵌入型を含む） ・stage II：完全骨折で転位なし ・stage III：完全骨折で部分的な転位あり ・stage IV：完全骨折で高度の転位あり 治療は、非転位型（I・II）では骨接合術、転位型（III・IV）では高齢者なら人工骨頭置換術（または人工股関節全置換術）が基本である。

高齢者の大腿骨近位部骨折の特徴

・骨粗鬆症を背景に、立った高さからの転倒などの軽微な外力で起こる。 ・症状は股関節部痛と起立・歩行不能で、患肢は短縮・外旋位をとることが多い。嵌入型では歩行可能なこともあり、見逃しに注意する。 ・受傷後の長期臥床は、肺炎・褥瘡・深部静脈血栓症・尿路感染症・認知症の悪化などを招き、生命予後にも影響する。 ・早期手術・早期離床・早期リハビリテーションが原則であり、再骨折予防のための骨粗鬆症治療や転倒予防も重要である。