5日かけて忍び寄る片麻痺―「見えにくい血腫」を間接所見で見抜く慢性硬膜下血腫

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  くも膜下出血

   くも膜下出血は、多くが脳動脈瘤の破裂によって、くも膜下腔（脳の表面と脳槽）に血液が流れ込む病態である。典型例では「突然の、これまで経験したことのない激しい頭痛」で発症し、片麻痺などの局所症状は乏しいことが多い。CTでは脳底槽（鞍上槽）に五角形（ペンタゴン）状、あるいはシルビウス裂や脳溝に沿って広がる高吸収域がみられる。本例は5日間かけて徐々に悪化する経過であり、CTでも脳槽・脳溝の高吸収域はなく、脳表を覆う三日月状の病変であるため合致しない。

2. ×b.  急性硬膜外血腫

   急性硬膜外血腫は、頭部外傷に伴う頭蓋骨骨折で主に中硬膜動脈が損傷され、頭蓋骨と硬膜の間に血液がたまる病態である。硬膜は頭蓋縫合部で骨に強く付着しているため、血腫は縫合線を越えにくく、CTでは両凸レンズ型（凸レンズ型）の高吸収域となる。受傷直後に一時的に意識が回復する「意識清明期（lucid interval）」を経て、数時間のうちに急速に悪化するのが典型的である。本例には外傷のエピソードがなく、経過は5日と緩徐で、病変は縫合線を越えて広がる三日月型の等吸収域であるため否定的である。

3. ○c.  慢性硬膜下血腫

   高齢男性で、数日にわたり徐々に進行する頭痛と片側の運動・感覚障害がみられ、CTで症状と反対側（右）の大脳半球表面を覆う三日月状の脳実質外病変と、脳溝消失・側脳室の圧排・正中偏位を認めることから、最も考えられる。慢性硬膜下血腫は、軽微な頭部外傷の数週～数か月後（おおむね3週間以降）に発症することが多く、外傷自体を本人が覚えていないことも少なくない。CTの濃度は、血腫の時期や再出血の有無によって低吸収・等吸収・高吸収・混合吸収とさまざまであり、本例のような等吸収域の血腫は見落とされやすい。形は三日月型が多いが、厚くなると凸レンズ型に近くなることもある。

4. ×d.  右中大脳動脈塞栓症

   心房細動などで心臓内にできた血栓が流れて中大脳動脈を閉塞する心原性脳塞栓症では、反対側の片麻痺・感覚障害（右病変なら左側）を生じるため、症状の左右は本例と矛盾しない。しかし発症様式は突然で、症状は発症時に最も強いことが多い。CTでは、発症早期には変化が乏しい（early CT signとして皮髄境界の不明瞭化などがみられる）が、時間の経過とともに中大脳動脈の灌流域に一致した脳実質内の低吸収域が出現する。本例は緩徐進行性であり、病変も脳実質外にあるため合致しない。

5. ×e.  右基底核部ラクナ梗塞

   ラクナ梗塞は、高血圧などによる動脈硬化で、基底核や内包などを栄養する細い穿通枝が閉塞して生じる、直径15mm未満の小さな梗塞である。純粋運動性片麻痺や純粋感覚性脳卒中などを呈し、頭痛や意識障害はまれである。CTでは基底核などの脳深部に小さな低吸収域がみられ、占拠性効果（正中偏位や脳室の圧排）はほとんど生じない。本例は頭痛を伴い、脳実質外に正中偏位を来す病変があるため合致しない。