浮腫に惑わされるな―子癇の足音を聞き取り、硫酸マグネシウムを選ぶ

所見の整理

・32歳の初妊婦で、それまでの妊婦健診では異常がなかった（妊娠前からの高血圧ではない）。 ・妊娠28週で血圧164/100mmHg、下腿浮腫、尿蛋白100mg/dL（試験紙法ではおおむね2+〜3+に相当する有意な蛋白尿）。 ・安静と降圧薬ヒドララジンで管理していたが、1週後に視覚異常が出現し、血圧は172/112mmHgとむしろ上昇、腱反射亢進を認める。

診断のプロセス

妊娠20週以降に初めて高血圧が出現し、蛋白尿を伴っているので妊娠高血圧腎症（従来の「妊娠高血圧症候群〈PIH〉」の中核病型。現在の分類では妊娠高血圧症候群〈HDP: hypertensive disorders of pregnancy〉の一病型）である。収縮期160mmHg以上または拡張期110mmHg以上は重症の基準に当たり、34週未満の発症なので早発型の重症例と判断できる。 さらに、視覚異常（眼華閃発・霧視など）、腱反射亢進は、頭痛・上腹部痛などと並ぶ子癇の前駆症状である。これらは脳血管の自己調節の破綻に伴う脳浮腫（可逆性後頭葉白質脳症〈PRES〉に近い病態）や中枢神経の興奮性亢進を反映しており、いつ強直間代性けいれん（子癇発作）が起きてもおかしくない切迫した状態である。

設問の考え方

本症例で最優先すべきは、子癇発作の予防である。子癇の予防・治療の第一選択薬は硫酸マグネシウムであり、これを静注で投与しながら、並行して降圧療法を強化し、母体の状態を安定させたうえで妊娠の終了（多くは帝王切開による娩出）を検討する。選択肢のうち、ほかの薬剤はいずれも本症例には無効か、むしろ有害・禁忌である。

妊娠高血圧症候群〈HDP〉の病型（日本産科婦人科学会の分類）

・妊娠高血圧腎症：妊娠20週以降に初めて高血圧を発症し、蛋白尿を伴うもの（蛋白尿がなくても、肝・腎機能障害、神経障害、血液凝固障害、子宮胎盤機能不全などを伴えば含める）。分娩後12週までに正常化する。 ・妊娠高血圧：妊娠20週以降に初めて高血圧を発症し、上記の臓器障害を伴わないもの。 ・加重型妊娠高血圧腎症：妊娠前または20週未満から存在する高血圧・腎疾患に、蛋白尿や臓器障害が加わったもの。 ・高血圧合併妊娠：妊娠前または20週未満から高血圧があり、加重型に当たらないもの。 高血圧は収縮期140mmHg以上または拡張期90mmHg以上、重症は収縮期160mmHg以上または拡張期110mmHg以上。発症時期により34週未満の早発型と34週以降の遅発型に分ける。浮腫は現在の診断基準には含まれない。

子癇

妊娠20週以降に初めてけいれん発作を起こし、てんかんなど他の原因が否定されるものをいう。妊娠中・分娩中・産褥期のいずれにも起こりうる。前駆症状として頭痛、視覚異常（眼華閃発、霧視、皮質盲など）、上腹部痛、腱反射亢進、急激な血圧上昇がある。画像では後頭葉優位の脳浮腫（PRES）を認めることが多い。

重症妊娠高血圧腎症・子癇の管理

1. けいれん予防：硫酸マグネシウムの持続静注。 2. 降圧：重症域の高血圧は脳出血の危険が高いため速やかに降圧する。ただし急激・過度の降圧は胎盤血流を減らし胎児機能不全を招くため、正常血圧まで下げるのではなく重症域を脱する程度を目標とする。ニカルジピン、ヒドララジンの静注などを用いる。 3. 妊娠の終了：根本的な治療は胎児・胎盤の娩出である。母体の状態が悪化している場合（子癇前駆症状、HELLP症候群、コントロール不能の高血圧など）は、週数にかかわらず母体の救命を優先して娩出を図る。34週未満で時間的余裕があれば、胎児の肺成熟を促す副腎皮質ステロイドを母体に投与する。

硫酸マグネシウムの副作用・中毒

血中濃度の上昇に伴い、膝蓋腱反射の消失 → 呼吸抑制 → 心伝導障害・心停止の順に進む。腱反射の確認が最も簡便な監視法であり、腎から排泄されるため乏尿時は蓄積しやすい。中毒時は投与を中止し、グルコン酸カルシウムを静注する。新生児にも筋緊張低下や呼吸抑制を起こしうる。