治療が新たな病を呼ぶとき―重症筋無力症のステロイド療法で警戒すべき合併症

症例の整理

72歳男性。眼瞼下垂、複視、易疲労性が午後に増悪する日内変動を示し、上方注視の持続で眼瞼下垂が悪化する。頸部屈筋・四肢近位筋の筋力低下があるが、筋萎縮はなく腱反射は正常、感覚障害・自律神経障害はなく、瞳孔も正常である。以上から全身型の重症筋無力症（myasthenia gravis：MG）と診断される。胸部CTで前縦隔に異常はなく、胸腺腫は明らかではない。 本問で重要なのは既往歴と胸部エックス線所見である。50歳時に肺結核の治療歴があり、現在も肺尖部に陳旧性結核病変が残っている。

設問の考え方

MGの免疫療法として、副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン）を少量の隔日投与から始め、漸増する方針がとられた。問われているのは、この治療によって今後起こりうる合併症である。 副腎皮質ステロイドは強い抗炎症・免疫抑制作用をもつ一方、長期投与では全身に多彩な副作用を生じる。考え方としては、(1)免疫抑制による感染症（とくに潜在していた感染の再活性化）、(2)代謝・内分泌系への作用（糖尿病、骨粗鬆症、脂質異常、満月様顔貌など）、(3)骨・筋・眼などの臓器障害（大腿骨頭壊死、ステロイドミオパチー、白内障・緑内障）、(4)その他（消化性潰瘍、精神症状、副腎不全）に整理するとよい。 本例では、ステロイドの代表的副作用である大腿骨頭壊死と、結核の既往を背景にした免疫抑制による結核の再燃（潜在性結核の再活性化）が起こりうる合併症に当たる。一方、ネフローゼ症候群と間質性肺炎はむしろステロイドの治療対象となる疾患であり、発癌はステロイドの代表的な副作用ではない。

副腎皮質ステロイドの主な副作用

・感染症：細菌・真菌・ウイルス感染、結核の再燃、ニューモシスチス肺炎、B型肝炎の再活性化など。 ・代謝・内分泌：ステロイド糖尿病（空腹時より食後高血糖が目立つ）、脂質異常症、満月様顔貌・中心性肥満、高血圧・浮腫（ナトリウム貯留）、低カリウム血症。 ・骨・筋：骨粗鬆症（椎体骨折・大腿骨近位部骨折）、大腿骨頭壊死、ステロイドミオパチー（近位筋の筋力低下）。 ・眼：白内障（後嚢下白内障）、緑内障（眼圧上昇）。 ・消化器：消化性潰瘍（とくに非ステロイド性抗炎症薬との併用時）。 ・精神・神経：不眠、多幸、抑うつ、ステロイド精神病。 ・その他：皮膚の菲薄化・皮下出血、ざ瘡、小児の成長障害。 ・中止に伴う問題：長期投与後の急な中止による副腎不全（離脱症候群）。

ステロイド長期投与時の予防策

・結核：既往や陳旧性病変があればIGRAや胸部画像で評価し、必要に応じてイソニアジドの予防投与を行う。 ・骨粗鬆症：ビスホスホネート製剤などで予防する。 ・ニューモシスチス肺炎：高用量・長期投与ではスルファメトキサゾール・トリメトプリム（ST合剤）の予防投与を検討する。 ・消化性潰瘍：リスクに応じてプロトンポンプ阻害薬を併用する。 ・定期的な血糖・血圧・眼圧の確認。

MGにおけるステロイド治療の注意点

MGでは、ステロイドを高用量で急に開始すると、投与後1〜2週間程度で一時的に筋力低下が悪化する初期増悪がみられることがあり、ときにクリーゼ（呼吸筋麻痺）に至る。このため本問のように少量の隔日投与から開始して漸増する方法がとられてきた。近年の診療ガイドラインでは、長期の高用量ステロイドによる副作用を避けるため、ステロイドは少量にとどめ、免疫抑制薬（カルシニューリン阻害薬）の併用や、血漿浄化療法・免疫グロブリン静注療法などの早期速効性治療を組み合わせて、早期に症状を軽くし生活の質を保つ方針が重視されている。